1月25日､12年度4月からの介護報酬が都内で開かれた社会保障審議会介護給付費分科会で決定した｡新しいサｰビスとして定期巡回･随時訪問サｰビス､複合型サｰビスに報酬単位が重点配分され､介護職員の処遇を改善する加算が付けられた｡12年度改定では診療報酬との同時改定に伴う医療と介護の機能分化･連携の強化などへの対応が求められ､2025年の姿を念頭におくこととされた｡医療の急性期患者が退院して在宅へ､慢性期の患者が在宅へという患者の流れを支える医療と介護の連携の姿は訪問介護と訪問看護が連携した新サｰビスによって支える｡そんな姿が描かれている｡地域によって新サｰビスの整備は十分とは言えない｡普及を図るため報酬設定は従来サｰビスより2､3割高めになった｡

処遇改善加算は3年後には消える?
 介護職員処遇改善交付金は09年度から3カ年の措置で11年度3月末に終了する｡12年4月からは介護職員処遇改善加算によって処遇改善を図る｡加算の算定要件は､賃金改善の計画と実施､介護職員への周知､都道府県への届け出､実績報告などが伴う｡加えてキャリアアップの仕組み､賃金以外の処遇改善の介護職員へ周知の2項目満たす場合は満額の加算だが､どちらか1項目の場合は1割減算､どちらも満たさない場合は2割減算されるしくみ｡
 この介護職員処遇改善加算により報酬は2%アップになる｡介護報酬全体ではプラス1･2%､改善加算2%を差し引くと本体の改定率はマイナス0･8%になる｡｢ほとんどのところはプラスにならない｣と三上裕司委員(日本医師会常任理事)はそこを突いた｡地域による格差を是正する目的で地域区分が施行されているが､報酬改定に伴って地域区分が5区分から7区分に変わることになった｡地域区分では､全体を0･6%下げ､7区分ごとに加算する仕組みになっている｡およそ9割を占める｢その他地域｣は0･6%下げられた上に地域加算は0%のままで4月をむかえる｡0･6%マイナスのまま新しい報酬設定もマイナス0･8%となり｢処遇改善加算の実が取れないところが増える｣と主張した｡
 議論は審議報告の内容(賃金･物価の下落傾向､介護事業者の経営状況の改善傾向､保険料の序受賞幅を抑制し､処遇改善の必要性は減じていない)を介護報酬改定の骨子に反映させることで落ち着いた｡
 処遇改善加算が3年後も継続するのかを心配した藤原参考人(日本経団連)は｢3年後は検討するのか｣と問い､事務局が｢3年間の実施を検証して｣と回答するも｢3年後はゼロもあり得るか｣とゼロベｰスを強引に誘導した｡

同一建物とは
 事業所が同一建物に居住する居住者にサｰビスを提供する場合の減算措置も創設された｡訪問介護では同一建物で30人以上のサｰビスが提供されている場合の要件がついたうえで､サｰビス付き高齢者向け住宅と同一の建物の居住者に対しサｰビス提供する場合は1割減算されるが､居宅療養管理指導では30人の要件がなく1割減算では矛盾すると､山田和彦委員(全国老人保健施設協会会長)は指摘した｡
 同一建物について､診療報酬では訪問看護基本療養費の要件で渡り廊下で一部繋がっている建物は別の建物の扱いになる｡介護報酬改定の説明では｢サｰビス付き高齢者住宅の一階部分､あるいは渡り廊下で繋がっている建物も同様｣と事務局が答弁｡食い違う部分は随所に見られる｡細かい調整は通知を出すと事務局はその場を抑え得るのに必死だ｡食い違いを埋める通知､疑義解釈が待遠しい｡
 分科会では次の報酬改定の課題も浮かび上がった｡｢特養の多床室が必要な方もいる｣とこれまでの議論を逆行させる発言をしたのは村上勝彦委員(全国老人福祉施設協議会総務･組織委員長)｡池田省三委員(地域ケアネットワｰク研究主幹)は｢新しく多床室を作る根拠はない｣といなしたが､大森座長は次回に向けた課題とその場を納めた｡（バックナンバーをご覧になりたい方はこちらをクリックしてください→http://www.medical-news.jp/archives.html）　

　1月19日､厚労省講堂に全国の自治体から厚生関係の部局長が集まり厚生労働省各局から12年度予算案にそった次年度事業の説明会議があった｡冒頭､牧厚生労働副大臣はスピｰド感を意識しながら､被災地復興を中心に据えて､社会保障･税一体改革素案に則って､医療提供体制の再構築､医療従事者の確保をはじめとする復興支援､地域包括ケアシステムの構築など厚生と労働の事業を行っていくと挨拶した｡
 社会保障･税一体改革素案は1月6日に閣議報告された｡消費税に関しては､野党が反対の論陣を張り､民主党内部でも反対論がある中､厚労省の全国部局長会議では消費税増税を前提に説明が行われた｡
 消費税については香取政策統括官が説明｡消費税は2014年4月から8%､2015年10月に10%に増税が予定されている｡引き上がった消費税5%の使途について高齢者3経費(基礎年金､老人医療､介護)から社会保障4経費(年金､医療､介護､子育て)に拡大する｡
 社会保障分野への財源となる5%の消費税増税分は社会保障の充実に1%､現行の社会保障制度の安定化に4%を充てる社会保障制度の安定化には基礎年金の国庫負担分に1･1%､高齢化に伴う社会保障費の自然増や既存制度の財源確保に2･6%程度､消費税引き上げに伴う社会保障支出の増加に0･3%程度という構成である｡
 なお､2012年度税制改正大綱では､従来通り社会保険診療分野は非課税扱いを続け､地域医療を確保する措置を引き続いて検討する｡医療法人に対する事業税の軽減税率は､税負担の公平を図り､地域医療を確保するための具体的な措置を見た上で13年度税制改正で検討することとなった｡

社会保障番号制も
 消費税引き上げに伴って医療機関が行う社会保険診療の取扱いは､諸外国の例をみても非課税であること､課税した際の患者負担の問題などを踏まえ､非課税の取扱いの予定である｡医療機関が高額医療機器の購入､病院の建替えなどの高額の投資に伴う消費税負担については区分けして手当てすることを検討し､仕入に関わる消費税については診療報酬など医療保険制度において手当てする｡
 医療機関が得る収入の大部分は診療報酬による公的保険収入で非課税取引が適用されている｡医療機関が日常的に使う医薬品､診療材料､検査等の委託費など経常経費､医療機器､大規模な修繕など設備投資分野は課税取引されている｡その際､消費税は医療機関が医薬品流通業者に支払い､患者からは消費税分を徴収していない｡消費税分は診療報酬で手当てしているのが現状｡こうした現状についてもあらためて医療機関の消費税負担については厚労省内で定期的に検討を重ねる｡
 診療報酬と消費税の関係は平成元年4月消費税3%の導入時､診療報酬改定で+0･70%(医科本体+0･11%､薬価+0･65%)であり､平成9年4月5%に増税した際は+0･77%(医科本体+0･32%､薬価+0･45%)であった｡診療報酬は2年毎に改定を重ね､改定の度に項目が廃止､削除されたうえ､この数年はマイナス改定が続き､消費税分が補填された改定であることは検証されていない｡
 12年度改定にあたって医師会をはじめとする医療関係団体の要望は診療報酬の上げ幅が消費税増税分に見合っていないとして､ゼロ税率を適用し､仕入税額を控除し､プラスマイナスゼロとする解決策を求めている｡厚労省では税体系の見直しを行う場合､診療報酬に対する仕組みや負担のあり方を速やかに検討すべきと判断している｡
 税率が引き上げられた場合､医療機関の税率は5%に抑える軽減税率などの要望もある｡その場合の逆進性対策として｢納税者番号制度｣が一方で進められている｡｢社会保障･税番号制度｣法案が12年度国会提出予定で､15年度には｢マイナンバｰ｣の利用が開始される｡医療･介護を取り巻く課税対策はハイスピｰドで進められている ｡（バックナンバーをご覧になりたい方はこちらをクリックしてください→http://www.medical-news.jp/archives.html）　 ]]> tag:www.medical-news.jp,2012://1.158 2012-01-17T01:32:48Z 2012-01-16T14:55:25Z

 

 

　1月6日に開いた｢急性期病床群(仮称)｣の内容を検討する｢急性期病床に関する作業グルｰプ｣会合で委員から急性期病床の機能が明確でないとして､病床の機能区分の明確化を要求する意見､医療提供側からの視点が入っていないとして｢白紙に戻すべき｣｢デｰタを示すように｣との提案が集中した｡
 精神病床､結核病床など医療法で規制する病床は都道府県知事の許可制だが､急性期病床群(仮称)は認定という仕組みを厚労省が提案｡認定は病床の機能分化の1つの推進策として医療法上の従来あるような許可という規制ではなく､病床機能分化を推進を後押しする仕組みとして提出したもの｡病床の機能が目に見えるようになり､適切な医療のアクセスにもつながるとしている｡従来の人員･構造基準に加え､病床の機能についての評価も導入する｡都道府県は地域における急性期医療の状況を把握し､地域の医療計画の策定にもつながる効果があるとされる｡許可という仕組みでは､許可が取り消されると医療の提供はできないが､一般病床､療養病床の枠組みは維持するため認定が仮に取り消されても､医療は提供できる｡急性期病床群が担う医療は､心筋梗塞の入院患者や手術後の患者のように状態が不安定で病状の観察など､医学的管理あるいは傷の処置などの治療が日常的に必要とする場合を想定した｡急性期病床群として想定している急性期医療は､緊急度､手厚さの度合い､重症度も加味し､より高密度な医療を提供する｡認定要件は構造基準､人員配置基準､平均在院日数あるいは病態､入院経路､処置といった機能の面も含めて評価する｡

急性期の機能にこだわる
 一般病床から急性期病床群の資格要件を満たす病院には､おそらく新たに診療報酬上の特典が用意され､要件を満たさない場合は後方病院として地域医療に貢献するあらたな医療提供体制の姿が描かれると予想される｡
 急性期病床群という曖昧なジャンル分けで認定されたとして､その要件を外した場合の経営資源の担保がないままでは将来的な経営戦略が描きづらい｡
 平成4年医療法を改正し､その他病床を区分､療養型病床群を創設したが､介護保険が始まり､介護療養病床は平成29年度末までに廃止が決まり､医療療養病床だけが生き残ることになった｡急性期病床群も同じ運命を辿るのではないかと医療関係者は恐れを隠さない｡加えて病床群で報酬上の優遇策が得られたとしても､その優遇がいつまで継続するか､一度昇った梯子が途中で外されないか､将来の保障があるとは言えない｡
 同日､会合では冒頭から病院団体､医師会代表は一般病床の機能区分を明らかにするよう､｢デｰタをそろえて｣｢白紙に戻すべき｣とデｰタによる資格要件にこだわった｡｢2025年の人口構成､年齢構成は現在とは全く違う姿｡若い人1･5人で高齢者1人を支える｣(西澤寛俊委員(全日本病院協会会長))｡｢入院患者の7割は65歳以上高齢者｡高齢者は病態の変化がある｡人員が少ないところでいいのか｣(相澤孝夫委員(日本病院会副会長))と現場感で訴えた｡全日本病院協会は､一般病床を高度医療病床､急性期病床､地域一般病床､療養病床にまたがる回復期リハ､療養病床の中に療養病棟を分ける｡さらに｢亜急性期･回復期｣は｢地域一般病棟｣と定義する｡｢地域一般病棟｣は地域における軽度から中等度の急性疾患患者の受入､急性期病棟からの亜急性期患者の受入､地域の在宅医療･介護保険施設等のネットワｰク支援機能を持つ(11年3月9日医療部会･西澤委員)｡高齢者の場合､｢亜急性期･回復期｣といえども急性期のような緊急度が少ないと捉えるのは誤りと､相澤委員も同様に理解を示した｡
 このWGのまとめは田中滋座長(慶応大学経営大学院教授)が今後の30年間で増加する高齢者数と急性期病床群の機能に言及｡｢医療機能を考え､資源を投下しすぎないように｣と結んだ言葉に凝縮されている｡（バックナンバーをご覧になりたい方はこちらをクリックしてください→http://www.medical-news.jp/archives.html）　

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　12月22日、厚労省で急性期医療に関するワーキンググループ（WG）会合が開かれた。厚労省が11月の医療部会で提案した「急性期病床群」（仮称）の具体的なイメージを固めるのが開催の趣旨。わが国の医療提供体制は一般病床、療養病床と患者の病期にあわせて病床が区分され、病床機能も病期に沿った診療報酬が評価されてきた。医療の高度化、患者の病態像の変化によって必要とされる入院機能が変化し、病床区分も自ずと変容を余儀なくされてきた。
　医療提供体制を決めている医療法では精神病床、感染症病床、結核病床、その他の病床という区分になっている。当初は一般病床、療養病床の区分はされず、「その他病床」に一括していた。患者の病期や高齢化の進展などで病床区分の改正が行われてきた。昭和58（1983）年「その他病床」から長期療養患者の施設として「特例許可老人病棟」が分化、平成4（1992）年には、「療養型病床群」が制度化された。さらに平成12（2000）年には介護保険のスタートと同時に長期にわたる療養を必要とする患者の施設を「療養病床」として制度化し、それ以外を「一般病床」とした。
「療養病床」は、介護保険において医療需要の高い者は介護療養型病床、医療においては医療療養病床が引き継ぐ形で慢性期医療が行われてきた。2006年には医療費適正化計画の一環で介護療養病床は廃止することになった。こうした病床機能の機能分化は医療の効率化につながるものとなっている。
　医療提供体制を審議してきた社会保障審議会医療部会において、急性期医療では、医療資源の集中投入がより必要な重症患者等への急性期医療の機能強化、急性期医療から引き継ぐ病床の確保の必要性などを踏まえた在り方を考える事が必要との議論が出されていた。
　従来より一般病床には、急性期医療、亜急性期医療、回復期のそれぞれの病態の患者が混在し、平均在院日数を押し上げている現状が問題との認識があり、整理すべきという方向性の議論がされてきた。一般病院の「一般病床」がそれぞれの病期を混在して抱えていることが常態化していることについて共通の認識を持つべきだろうと、「急性期病院」というイメージを高智英太郎委員（健康保険組合連合会理事・11年3月9日の医療部会）は提案した。全日本病院協会は数年前から地域の実情を勘案して枠組みに裁量を持たせた「地域一般病棟」の提案を行っていた。11月17日の医療部会で事務局が提出した「急性期病床群」（仮称）はこれらの提案をうまくカバーした形となった。
　「急性期病床群」（仮称）について横倉義武委員（日本医師会副会長）は「診療報酬での区分と医療法で明らかにする事について理解出来ない」と反発。日野頌三委員（日本医療法人協会会長）は「急性期の定義をもたないことには議論は進まない」と定義付けを要求した。事務局は医療法で明確化することについて、「医療提供体制の基本的仕組みを明確化し、その上で診療報酬がついてくるのが筋道」とし、一般と長期療養とを区別し、急性期を機能分化するのは議論の流れと回答した。

急がれる法案、慎重な了解　
　政府与党がまとめた社会保障・税一体改革成案では、「地域の実情に応じてサービスの提供体制を効率化・重点化し、診療報酬・介護報酬の体系的見直しと基盤整備のため一括的法整備を行う」としている。WGのスケジュールでは年明けの早い段階で「急性期病床群」（仮称）の具体案の検討をまとめ、医療部会に報告する。厚労省はこれを受けて、法案を作成、国会提出の予定になっている。
　一般病床に様々な病態の患者が混在すること自体が問題視されているが、地域によって医療提供体制の整備が不十分で、在宅医療の後方機能の受け皿がない等「急性期病床群」（仮称）を投入するとしても機能が果たせないといった地域事情もある。社会保障・税一体改革成案が描く2025年のあるべき姿に照らして、「急性期病床群」（仮称）が整備された将来像では、人的資源が集中的に必要な急性期医療の機能分化が進み、地域の実情に応じて医療連携が完成された形になるはずだ。事務局の示した図では一般病床300床を7対1看護配置の急性期病床群250床と亜急性期50床の病院にするというもの。年明けから始まる国会に法案提出を急ぐ厚労省だが、病院団体、医師会の了解を取り付けるにはいばらの道が待ち受けているようだ｡（バックナンバーをご覧になりたい方はこちらをクリックしてください→http://www.medical-news.jp/archives.html）　　

12月1日､都内で開いた社会保障審議会の部会で来年度診療報酬の基本方針が示され､医療部会､医療保険部会の両部会で了承された｡診療報酬改定には､次年度予算が決定し､国の負担分を決める必要がある｡11月25日の記者会見で小宮山厚労相は本体部分の引き上げの考えを明らかにした｡11月29日､民主党医療･介護チｰムは報酬の引き上げを求める報告書を提出し民主党の方針が明らかになった｡
 11月28日に開かれた財政制度等審議会の分科会では､据え置きを要望した厚労省に対して､財務省は減額を提示し､対立の構図が鮮明になった｡
 10年度の改定では医療費ベｰスで薬価1･36%(約5000億円)のマイナスにし､医科本体部分を1･55%(約5700億円)プラスとして､全体で0･19%(約700億円)増のプラス改定となった｡
 社会経済状態の悪化､市場動向などから薬価は減額されそうだ｡同時改定される介護報酬は介護職員処遇改善交付金の終了時期にあたり､報酬加算で対応する等が予想され､増額の方向性は変わらない模様｡しかし､診療報酬は民主党自ら増額要望しているところから財務当局を交えた政治決着にゆだねることになる｡
 基本方針では重点課題として医療と介護の機能分担が示された｡4つの視点では医療機能の分化と連携として､急性期､亜急性期などの病院機能を効率的に提供するなど評価の検討を指示した｡
 25日に中央社会保険医療協議会で示した厚労省資料で医療提供体制として新たなイメｰジが登場した｡｢急性期病床群｣で､一般病床を都道府県知事による認定で設けることができ､認定要件に更新制を導入する｡診療側は｢急性期医療の定義は定まっていない｣､｢医療法で規制をかけるのはどうか｣など見解は様々だ｡急性期医療の強化は必要だが､患者がそれによって流れていくようにするシステムを作らないと画餅に陥る可能性も指摘される｡ただ､医療法の改正も伴うため､12年度からの実現は難しく､次期診療報酬改定の実施が有力視されている｡

急性期要件の規制を強化か?
 一般急性期では規制強化がはかられそうだ｡7対1入院基本料､10対1入院基本料では看護必要度や平均在院日数､複雑性指数等の指標で評価するとばらつきが大きいため､患者像に即した適切な評価を求める｡
 平均在院日数の短縮のため､金曜入院､月曜退院の患者に着目し､平均在院日数の長い医療機関を調べると金曜入院､月曜退院が多いことに加え､入院日､退院日の入院医療をどう評価するか見直しが図られる｡
 亜急性期では､病棟単位と病室単位の評価に着目し､適切な範囲で算定可能な項目の設定によって患者の状態像にあわせた包括範囲､点数を設定する｡
 長期療養患者の多い一般病棟では将来的に長期療養病棟へ移行する事が現実的だとし､13対1､15対1病棟で90日超の入院患者を対象に療養病棟入院基本料と同じ報酬体系を導入する｡
 長期療養患者が少ない一般病棟は将来､急性期･亜急性期病棟への移行を目指して13対1､15対1病棟で90日超入院患者を平均在院日数の計算対象とし､長期療養患者が入院している事で医療機関が不利益になる提案も示された｡
 社会保障･税一体改革案で示された2025年の将来像に向かって医療提供体制は機能分化と連携を強めていく｡12年改定では一般病床に変化がもたらせる公算が強い｡（バックナンバーをご覧になりたい方はこちらをクリックしてください→http://www.medical-news.jp/archives.html）

]]> tag:www.medical-news.jp,2011://1.153 2011-11-29T03:49:14Z 2011-11-29T03:50:21Z

 

 

　11月24日、都内で開かれた社会保障審議会介護給付費分科会では介護報酬改定に関する審議報告のまとめに入った。総論では賃金物価の下落傾向や東日本大震災の影響等に鑑みて、介護給付費の増加による保険料の上昇は抑えるとした上で、介護職員の処遇改善を維持させる必要性を訴え、報酬全体にわたって適正を求めた。同分科会は12月に審議を重ね、社会保障審議会がまとめる介護報酬改定の基本方針に反映させる。
　基本的な考え方の中では地域包括ケアシステムの基盤を強化する一方、認知症にふさわしいサービスの提供が行われるよう居宅サービス、施設サービスにおいて必要な見直しをかける。
　認知症にふさわしいサービスの枠組みとして地域包括支援センターが専門医療機関における確定診断、地域のかかりつけ医からの情報を受け取って認知症の重症度、状態像についてアセスメントを行う。また、地域ケア会議でケア方針を検討・決定する。基本的な枠組み自体は認知症ケアシステムが確立していない事を物語っている。▽認知症の早期診断、認知機能の低下予防、▽認知症にふさわしい介護サービス事業、▽認知症ケアモデルの開発と人材育成、▽市民後見人の育成等地域全体で支える体制、として調査・研究段階の検証を行う。

処遇改善は加算で
　介護職員の処遇改善に関しては介護報酬で対応することが望ましいと表現。処遇改善を担保する加算を設けるとした。09年から措置されている介護職員処遇改善交付金によって1・5万円の処遇改善が図られたとして、一定程度の効果が見られたとする評価に繋がっているが、賃金等の処遇改善に当てられているかは施設側の経営判断に任せることになるため、実態が見えにくい。10年度賃金改善の実施状況の調査によれば、「基本給に上乗せ」（19％）、「一時金として支給」（68％）、「毎月の手当として支給」（37％）と一時金扱いが大半を占めた。
　さらに、08年から09年にかけて増額した平均給与額は8930円、08年および09年ともに施設・事業所に在籍している介護従事者の平均給与額の増加額はサービスによってまちまちで「5560円」から「12160円」になっている（09年度介護従事者処遇状況調査）。
　「1・5万円の引き上げ」が一人歩きして実質を伴っていないのが実態である事が分かる。次年度改定で処遇改善についての加算が行われた場合、介護職員の平均給与に反映されたのかどうかの検証が行われる。

分科会の決定を揺るがす意見
　介護老人福祉施設で、個室以外のものについて、介護報酬を減額するとした文言は議論を二つに分け、分科会の決定事項を揺るがすことになった。当事者である村上勝彦委員（全国老人福祉施設協議会総務・組織委員長）は「特養における個室以外を減額するのは地方分権一括法の趣旨を逸脱する」と口火を切ると、自治体関係者から反対論が相次いだ。大西秀人委員（高松市長）、福田参考人は「ペナルティーは作るべきでない」、「減額は慎重に」と応酬した。
　地方の自治体関係者から多床室の整備が必要との要望がある一方、個室は一般所得者、多床室は低所得者にという意識があるのではないかとして、「低所得者にも個室に入れるようにすべき」との主張も聞こえた。
　大森彌分科会長は「この分科会では多床室を個室ユニットへ変えていく方針を決めた。地方分権一括法の趣旨を逸脱するとの意見はあるが、当分科会は立場を貫きたい」と議論を締めた。
　訪問系サービスについては、サービス時間を45分を区分とした見直しを行い、サービス提供責任者野認容要件から2級ヘルパーを段階的に廃止する。身体介護の中重度利用者の生活を支援する観点から複数回の短時間訪問を創設する。
　訪問リハビリについてはリハビリ専門職が訪問介護のサービス提供責任者と同時に利用書宅を訪問し、サービス提供責任者に指導助言する評価も設けるなど、効率化が図られる。（バックナンバーをご覧になりたい方はこちらをクリックしてください→http://www.medical-news.jp/archives.html）

]]> tag:www.medical-news.jp,2011://1.152 2011-11-22T02:11:13Z 2011-11-22T02:17:18Z

WMN管理者  

 

　11月14日、都内で開かれた社会保障審議会介護給付費分科会では認知症グループホーム、介護職員によるたんの吸引、その他の介護サービスの基準・報酬について議論を重ねた。グループホームについては、看取り介護加算、ショートステイの要件緩和、夜間職員体制が焦点となった。
　グループホームの入居者の平均要介護度は重度化の傾向にあることが「介護給付費実態調査」（11年度調査）で明らかになり、11年8月時点での平均要介護度は2・75となっている。入居者の要介護度別にみると、要介護3の割合が27・8％、要介護4、5がそれぞれ17・2％、10・4％と要介護3以上で6割近くを占める。09年11月には要介護3以上で41・1％と5割に満たなかったことから、この2年間でグループホーム入居者の重度化が進んでいる。
　グループホームの経営状況では11年介護事業経営実態調査によれば、グループホームの収支差率は8・4％と他のサービスに比べ高く、要介護度が高いほど収支差率が高く、1・5～2・0未満では8・5％、2・0～2・5未満では9・9％となっている。ユニット数別の収支差率では19人以上が11・3％、10～18人が10・1％と高い。
　収支差の高さに高智英太郎委員（健康保険組合連合会理事）は「定員規模が大きいほど収支差率が大きく、軌道修正もある」と報酬見直しに言及した。
　入居者の重度化が進み、グループホームでも看取りが増えてきたことから、09年度から認知症対応型共同生活介護に「看取り介護加算」が新設された。医療ニーズが必要な場合に適切な対応がとれる体制が整備されていることが要件になっている。
　この日、事務局の提案は看取り介護加算について対応の許可を図るとして、死亡日等における評価を行うとの論点を示した。認知症グループホーム協会は「最初の数日間は密度の濃いケアが必要」とされたため、手厚い報酬をと要望した。
　特養（介護老人福祉施設）、老健（介護老人保健施設）では死亡日前の日数によって報酬単価が異なっているため、増加する看取り介護加算では3施設と横並びの評価を要求した。

夜間の職員体制は十分か
　認知症グループホームの課題は、日常生活圏域で認知症の人が可能な限り生活を続けていくことができるように介護事業計画の策定がされることだと対応の方向性は決まっているものの、認知症の早期診断、初期対応の体制整備、ケアモデルの構築と、どれ一つとっても整備の遅れが目立つのが現状。
　国民に認知症を広く啓蒙するとはじめた、認知症サポーター事業もNPOやボランティア団体に頼っている。勝田登志子委員（認知症の人と家族の会副代表理事）は認知症の正しい知識が求められるとして「認知症サポーターを増やし、1000万人を目指すべきと訴えた（2011年3月には250万人を突破）。また、伊藤彰久委員（連合総合制作局生活福祉局長）はグループホームが看取りまでする施設と考えていたのか検討すべきと疑問を投げかけた。また、事務局の示した認知症に対応した介護サービスの提供にふれ、精神科病院に入院させるべきでないと訴えた。
　グループホーム入居者の状態像については山田和彦委員（全国老人保健施設協会会長）、三上裕司委員（日本医師会常任理事）も「グループホームの性格が変わってきた」と口を揃えた。
　夜間体制では2ユニットに1人の夜勤職員の例外規定を廃止し、1ユニットで1人以上の配置とし、25単位を上乗せする要望をグループホーム協会が明らかにし、同分科会の論点にもなった。
　グループホームの入居者の状態像が重度化し、看取りの体制や夜間体制強化で整備する傾向が議論の焦点になったため、医師、看護職員の関与が要件に入る可能性も低くない。（バックナンバーをご覧になりたい方はこちらをクリックしてください→http://www.medical-news.jp/archives.html）

]]> tag:www.medical-news.jp,2011://1.151 2011-11-15T08:43:39Z 2011-11-15T08:45:02Z

WMN管理者  

 

　11月9日、厚労省で開かれた中央社会保険医療協議会（中医協）（会長＝森田朗・東京大学法学政治学研究科教授）で在宅医療を支える在宅療養支援診療所について事務局は要件緩和に関する提案を行った。単独医師など24時間体制が構築できにくい体制の場合、ネットワークを構築する場合にも算定できる案。
　在宅医療については、医療と介護の連携体制が必要とのことから、10月21日、厚労省で中医協と社会保障審議会介護給付費分科会との打ち合わせ会が開かれた。中医協は医療保険の診療報酬を、介護給付費分科会は介護保険の介護報酬を所管する立場から、打合せが必要と判断したもの。
　議題になったのは①医療・介護施設の機能分化、地域連携体制、②在宅医療・介護の充実で、内容は訪問看護、リハビリ、ターミナルケア、認知症ケアなど。打ち合わせ会での議論は、医療と介護のネットワークのシステム化と拠点の構築が必要な点。具体的には拠点となるハブでの運営責任者が地域の医療と介護のコーディネーターを務めるケアマネジャーの質にあった。ケアマネジャーの質にばらつきがあるという指摘だ。
　こうして医療と介護の連携は全く進んでいない実態が明らかになり、長期の工程表が必要との指摘があった。
　在宅医療、訪問看護、リハビリでは、訪問看護が訪問介護と同じようなサービスしか提供できていない現状が報告され、訪問看護の質向上の課題が提出された。中医協側から出たテーマとして、介護の施設類型によって医療が包括化されたり、外付けされたりと統一感のなさが指摘された。
　認知症ケアについては標準化できていない実態が明らかにされ、早期発見、早期対応の取組、鑑別診断ができる医師の養成と個別ケアを実施するべきターミナルケアについて、在宅療養支援診療所で看取りを行っているのは3割に満たない程度。

薬局もサポートで相互に連携
　9日の中医協で議論になった在宅療養支援診療所の届け出数は2010年7月現在で1万2487施設、2006年7月の9434施設から1・3倍の伸びだが、伸び悩みの状況となっている。施設要件に緊急時の入院・入所施設の確保、24時間体制に協力可能な医師の存在、24時間態勢の訪問看護の存在があるためとされる。複数医師の常勤の診療所は多くないため、単独医師による小規模な診療所では24時間対応や急変時の対応、看取りを含めたターミナルケアを行うという体制が確保しにくいという実態がある。
　在宅医療を担う医療機関の機能分化と関係機関との連携が不可欠とのことから、厚労省は、①複数の医師が在籍、自院のみで完結する有床の在宅療養支援診療所、②複数の医師が在籍し、ほぼ自院のみで完結するが、緊急時の入院のみ在宅療養支援病院と連携する在宅療養支援診療所、③在宅療養支援病院を含む他の医療機関等と連携・補完し合う在宅療養支援診療所、の3パターンを提案した。
　11月11日、厚労省で開かれた中医協では、在宅医療における薬局の役割でも在宅医療の連携体制構築の必要性が浮き彫りになった。薬剤師の少ない小規模薬局においても在宅医療に取り組める提案があった。保険薬局5万1928件のうち、在宅患者訪問薬剤管理指導の届け出薬局数は3万8736件（74・6％）と在宅訪問可能な薬局は多い。在宅訪問可能なことを医療機関が把握できるような改善を進める方策を進めることとした。
　薬剤師数の少ない薬局の場合は、在宅訪問の可能性はきわめて少ない。このため、沖縄県では、周辺のサポート薬局が患者情報を共有した上で、在宅訪問を実施することが事例として紹介された。
　医療と介護の連携ネットワーク事業は、広島県御調町（現・尾道市）が古くから行っている事で著名だ。その他、北海道道南地域、長野県等の事例がモデル事業として行われている。行政の指導するネットワーク、サポート体制などのプランづくりの策定は可能だが、地域性、医療と介護をどう取り持つのかなどの要因が実行を妨げているのも実態だ。（バックナンバーをご覧になりたい方はこちらをクリックしてください→http://www.medical-news.jp/archives.html）

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]]> tag:www.medical-news.jp,2011://1.149 2011-10-31T23:26:07Z 2011-11-01T23:27:31Z

 

 

　10月26日、都内で開かれた社会保障審議会医療保険部会において、2012年度診療報酬改定の基本的認識、視点、方向性案が示された。新たな視点として、東日本大震災に関連して、災害時における医療提供体制の診療報酬における検討、医療従事者の負担軽減策、リハビリテーションのあり方について議論が及んだ。
　2006年度改定の際、4つの視点として示された①患者から見て分かりやすく、患者の生活の質を高める医療の実現、②医療機能の分化・連携の推進、③産科、小児科、救急医療の重点評価、ＩＴ化の集中的推進といった重点的に対応していくべき領域の評価、④効率化余地があると思われる領域の適正化、については2008年度、2010年度に引き続き2012年度改定でも踏襲するとした。
　基本的認識として示したのは、社会保障と税一体改革成案に沿って、①病院、療養機能の分化・強化と連携（急性期医療への医療資源の集中投入）、②在宅医療の充実、重点化・効率化等を着実な実現、③地域包括ケアシステムの構築の推進、④医療関係者や行政・保険者の努力とともに患者、国民の協力と取組、⑤災害時の医療提供体制への取組、⑥医療提供体制の強化は診療報酬に加え法令改正や補助金の予算措置で実現すべきというもの。
　医療と介護の連携と役割分担の取組で議論になったのは維持期リハビリテーション。08年度改定で自宅復帰率60％以上。重症度の高い患者15％以上の線をクリアしないと入院基本料の減算が行われる措置がとられた。医療と介護の間で一番揺れたリハビリテーションは06年度改定で早期のリハビリテーションと回復期のリハビリテーションは医療保険で、維持期のリハビリテーションは介護保険で行うように分けられた。
　維持期であっても医療保険に残る実情があったため厚労省は介護と医療のリハビリテーションの実態を調べ次期診療報酬改定に反映させると答弁した。
　
医療提供が困難地域に配慮
　医療機能の分化で示された、高度急性期、急性期の病院機能の評価と同時に、医療提供が困難な地域に配慮した医療提供体制の評価について、都市部では病床、病棟機能の分化は可能だが、周辺に医療機関がなく人口密度が薄い地方では「1つの病棟に急性期、慢性期が混在する病棟の評価も必要」と鈴木医療課長は全日本病院協会が主張する地域一般病棟に言及した。
　医療と介護の役割分担と連携については高原晶委員（諫早医師会会長）が「具体的にどう支えるのか」と質問したのに対し、事務局は在宅支援診療所で行われている「看取り」が半数である事を明らかにし、在宅支援診療所の活性化の課題に言及した。在宅支援診療所を後方病院がネットワークでいかに支えるか診療報酬で取り組むと明言した。高原委員はこれに対し主治医2人制、3人制を主張した。主治医、副主治医制度は東京大学高齢社会総合研究機構が提案するイメージに近い。
　震災対応では、被災した医療機関について、特例加算として補助金と組み合わせて一般より多く支払う視点、長期の入院を可能とする等、要件の緩和を盛り込む事を明らかにした。

　同時に審議された医療費適正化策について、白川修二委員（健康保険組合連合会専務理事）は平均在院日数の削減が進んでいない認識を示し、「介護療養病床の廃止・削減を延長する措置は実態を追認するもの」と指摘した。加えて病床転換の仕組みに触れ、思うように転換が進まなかった原因を病院経営の問題とし、病床の削減で医療費は変わらないと追求し、適正化計画の見直しを迫った。（バックナンバーをご覧になりたい方はこちらをクリックしてください→http://www.medical-news.jp/archives.html）

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　10月17日、都内で社会保障審議会介護給付費分科会が開かれた。介護職員の処遇改善交付金によって賃金水準は1．5万円上昇した。これを継続させるため、事務局は介護報酬に反映させた場合の考え方を示した。
　政府は09年度補正予算により、12年3月までの時限措置で、介護職員の賃金月額は1．5万円引き上げの経費（全額国費により総額3900億円）を事業者に交付するとした。11年6月までに全国平均で83％の事業所が交付金を申請した。交付金を申請した事業所では介護職員の平均給与額が約1．5万円増加した。対象外の職種も1万円前後増加した（10年度介護従事者処遇状況調査結果）。
　結果、離職率の低下、介護分野の有効求人倍率の低下等が効果として現れた。ただし、増加した平均給与額の引き上げの多くは一時金が50％、諸手当30％で基本給の引き上げの約16％と継続性が弱いと言わざるを得ない状況であった（10年度介護労働実態調査）。
　同分科会で事務局の提案は、算定要件で11年度末の賃金額を下回らないこと、交付金を申請していない事業所は報酬改定前の賃金に比べ処遇改善加算（仮称）額相当分以上、賃金額が上回ることを規定した。
　キャリアパス要件も現行と同様とし、職位、職責に応じた賃金体系について就業規則に根拠規定が定められていることとした。
　同分科会では処遇改善交付金の考え方を維持すべきとして、11年度末の賃金水準を維持することを望む意見が主流を占めた。事務局の提案が算定要件で細かに規定したことに「過剰な介入」（田中滋委員＝慶応大学大学院教授）、「介護職だけがプラスでは不公平が起きる」（池田省三＝地域ケア政策ネットワーク研究主幹）と報酬への改善措置を反対とする声も大きく、労使に任せるべきとの意見に傾いた。
　算定要件をチェックする場合、管理、監視にあたる人件費コストが発生し、介護保険に「余計なコストが発生することになる」（田中滋委員）と注意を促した。介護業界の賃金水準が増加した状況を悪化させてはならない。同分科会の方向性は一致した。
　賃金水準を維持する2％相当の財源を確保し、介護報酬をアップし、「雇用者と被雇用者の中で処遇改善を考えさせるべき」（山田和彦委員＝全国老人保健施設協会会長）と介護保険の自立性を重んじる意見も受け入れられた格好。
　次回以降は報酬に反映させる方策、キャリアアップを促進させる方策について論議する。

訪問介護45分で分割
同分科会では、訪問介護、訪問看護、療養通所介護、ショートステイ、居宅療養管理指導の改定について審議が行われた。以下は事務局の提案。
　訪問介護の生活援助の時間区分について現行30分、60分の刻みを45分未満、45分以上に統一し、自立支援型のサービスを強化するため、訪問ヘルパーとリハビリ専門職の協働による計画を創設する。リハビリ計画は医師はどう関与するのかと委員から意見があった。
　2級ヘルパーについては段階的廃止し、ヘルパーの配置基準については450時間または10対1の配置基準から1事業所あたり87・7人とする。
　訪問看護の基準について改定案では20分未満の訪問の算定は、日中と併せて夜間、深夜、早朝の訪問を伴うときに算定可能となっているが、24時間訪問看護が実施できる体制を要件にした。訪問看護ステーションの理学療法士が行う提供時間は30分60分の区切りを20分40分60分と細分化したものとする。訪問看護のターミナルケア加算については、死亡日14日以内に2回以上実施を14日以内に2日以上実施と見直す。
　医療と介護の連携を促進するための見直しとして、退院時共同指導加算、初回加算の新設、特別管理加算を見直す。
　療養通所介護では、定員8名から9名への見直しを行う。
　短期入所生活介護では短期入所ネットワーク加算を廃止、5％の空床確保に加算を創設、協力医療機関の設定により医師配置を不要とし、居室面積は7・43㎡とする。
　短期入所療養介護では医師の必要性の高い利用者の受入れについて、介護老人保健施設でも重度療養管理として評価する。緊急短期入所ネットワーク加算は廃止し、緊急受入れについて加算する。
　居宅療養管理指導については利用者の居住区分について医療保険との整合性を図り、医師・歯科医師による居宅療養管理指導はケアマネへの情報提供について必須とするほか、小規模薬局の居宅療養管理指導は連携薬局の対応でも算定可能とする。（バックナンバーをご覧になりたい方はこちらをクリックしてください→http://www.medical-news.jp/archives.html）

10月13日に都内で開かれた介護保険部会では11年度末で修了する介護職員処遇改善交付金のあり方を巡って審議が行われた。社会保障・税一体改革における介護分野の検討課題として事務局が示した資料は、「『地域包括ケアシステム』の構築」と「介護保険の負担強化、保険給付の重点化」のふたつ。
「地域包括ケアシステム」については、介護保険法の一部改正し、12年4月から24時間対応の定期巡回・随時対応サービス、小規模多機能型居宅介護に訪問看護が加わった複合型サービスが創設されることが決まっている。新しい2つのサービスについては、同じ社会保障審議会の介護給付費分科会で人員基準、運営基準の議論が始まっているところ。
さらに、介護職員によるたんの吸引等の実施、介護予防・日常生活支援総合事業の創設、サービス付高齢者住宅の創設については法律改正を経て実施段階に向け進捗している。

介護職員だけ優遇ではない処遇改善交付金
こうした介護保険制度の改正を支える介護のマンパワーの増強について、09年度に始まり11年度末で終了する「介護職員処遇改善交付金」を巡って、同部会に出席した委員の多くは処遇改善対策を介護報酬に組み込む形で継続を望んだ。事務局の試算では介護職員の賃金月額にして1．5万円分を用意するとなると、12年度から14年度の3ヵ年で約6000億円が必要で、単年度では約1900億円と弾く。事務局は処遇改善交付金をそのまま介護報酬に上乗せすると、+2％改定に相当し、国、地方それぞれ公費財源約500億円の確保が必要となると説明した。次年度予算で震災復興対策の10兆円がある以上、これ以上の予算措置は不可能と加えた。
処遇改善とセットで「介護納付金の総報酬割導入」、「重度化予防に効果のある給付への重点化」を検討する選択肢もあるが、土居丈朗委員（慶応義塾大学経済学部教授）は経済状況がデフレで、物価が下がっている中で、物価水準がマイナス2％のときは「報酬が仮にゼロ改定であったとしても実質は2％近い水準を保っていると考えるべき」と説明した。一方、葛原茂樹委員（鈴鹿医療科学大学保健衛生学部特任教授）は、医療と介護は制度の上に成り立っていて、「価格が決まっている。このため、経営努力も限界がある」と反論した。施設運営の立場から山田和彦委員（全国老人保健施設協会会長）は介護経営実態調査を引いて、施設サービス、在宅サービスの収支状況が黒字基調の結果から「そのなか（黒字部分から捻出）でやるようにとの雰囲気になってきている」と警鐘を鳴らした。
療養病床を抱える立場から三上裕司委員（日本医師会常任理事）は「介護経営実態調査の結果が良いから、デフレなのでゼロ改定でも実質報酬アップと捉える考え方は不安」と応酬し、「2％分は確保して」報酬を考えるべきと訴えた。
処遇改善交付金で介護職員の全体の給与水準が1．5万円アップしたのかといわれると頭を傾げざるを得ない。都市部と地方では想像を超える実態があり、処遇改善交付金が行き渡ったかというと十分ではないとは何人かの委員の感想。この3年間で介護職員ばかりが処遇改善されたと他の職種からひがみにも似た感想が寄せられたと委員からの意見に対し、給与水準が他の職種と比較して「必ずしも飛びぬけたわけではない」と事務局も付け加える。労働環境として改善されつつあるというのが実態であろう。次回から介護保険部会は税一体改革の成案を受けて介護報酬改善交付金のあり方を議論する。（バックナンバーをご覧になりたい方はこちらをクリックしてください→http://www.medical-news.jp/archives.html）