漢方や鍼灸など相補・代替医療を包括する「統合医療」について、政府を中心に議論されている。4月25日、厚労省で検討会が開かれ、「統合医療」の評価指標の確立を巡る議論へと発展した。中国、韓国では伝統医学が国際標準化を目指すなか、わが国では漢方生薬の原料調達について原料価格の高騰、輸出制限等の課題があり、漢方医学の盛衰にも関わる状況と重なり、「統合医療」の評価手法や西洋医学との融合も求められている。
　「『統合医療』のあり方に関する検討会」の第2回では初回の論点をまとめた。「統合医療」に関して、『誰が誰に対して行う療法か』、西洋医学と統合医療を対立的に取り上げるのでなく、新しい医療のあり方として捉えてはどうか』、『近代西洋医学は急性疾患については多大なものがあった。がん等の慢性疾患については限界が生じている。臓器別の細分化が進み、全体が見えないという背景がある』といった特徴があり、「統合医療」の科学的知見、安全性・有効性をどのように評価するか、「統合医療」を推進していくにはどう取り組むかが課題と明記した。
　渡辺賢治委員（慶応義塾大学医学部漢方医学ｾﾝﾀー副ｾﾝﾀー長）は漢方の存続を脅かす二つの問題として発表を行い、中国や韓国の伝統医学が国際化およびl国際標準化を目指す動きが活発化している点を明らかにした。中国の中医学は工業製品規格を対象とするISO（国際標準化機構）を09年9月に承認を受けた。つまり、中国は中医学の治療法、免許、生薬の製造方法などを国際規格にし、国際市場に打って出る構えを固めたと言える。その根拠として中国財政部においては11年に中医薬に対する投資額を59億5千万元（日本円＝730億円）に大幅増加し、中国党中央や国務院が中医薬事業の発展を後押ししている。
　一方、わが国の漢方の生薬資源の原料調達は、その80％を中国からの輸出品に頼っているのが現状で、中国は99年以降、甘草・麻黄の輸出を厳しく制限している。なお、中国からの生薬の平均輸出価格も03年から10年までの間に2倍に高騰しているのが現状。このままでは漢方そのものの存在すら危ういと渡辺委員はまとめた。
漢方と西洋医学の融合も視野に
　検討会の方向性を指し示すかのように、会議の冒頭、小宮山洋子厚生労働大臣は日本の医療は近代西洋医学を中心に発展してきたとし、「がん、慢性疾患については必ずしも近代西洋医学が万全ではない」との意見を紹介、「統合医療」の評価について「推進するための新しい評価の手法を検討してほしい」と発言した。
　南砂委員（読売新聞医療情報部長）は「国民の多くは高度先進医療を頂点とする西洋医学の恩恵を受けているが、偏りすぎていないかという意見も多い。終末期のがん、高齢期の慢性疾患の治療に関して高度先進医療では解決のできないもの、科学的証拠を極めても答えがでないものもある」として、統合医療の持つ効果を評価する指標の検討への道筋を示した。
　検討会では、厚生労働科学研究で統合医療の情報発信について研究を進めている福井次夫氏が「統合医療」の有効性・安全性に関する評価方法について発表し、RCTやEBMの考え方で評価するのは不十分とする問題点を提起した。「統合医療」は疾病や病態の概念が異なり、治療のｱｳﾄｶﾑが定性的で主観的、複合的なことが多く、日本の漢方薬は中国や韓国で用いられている生薬とも異なっている点が特異なところと説明した。
　前回の検討会で「誰が誰に対して行う医療か」と問いかけた丸井英二委員（人間総合科学大学大学院人間科学部教授）は「近代西洋医学をどこまで緩めて「統合医療」を医療の現場に入れていけるのか、大きな融合、制度的医療のくみ直し」を考えることで「『統合医療』の考え方も変わってくる」と結んだ。
　
漢方＝漢方医学とは起源を中国大陸に遡るが、日本独自に体系化した日本固有の医学。江戸時代に最も活発化した。江戸時代になると西洋医学がｵﾗﾝﾀﾞ経由で入ってくると蘭方と称するに対し漢方という言葉が定着したとされる。診断治療には気血水理論、陰陽五行理論による診察法が用いられる。（バックナンバーをご覧になりたい方はこちらをクリックしてください→http://www.medical-news.jp/archives.html）

　 医療計画の見直しについて､厚労省は3月30日通知を都道府県に向けて発出した｡13年度から17年度までの5年間の新たな医療計画に向けて､今年度中に計画策定が必要とされる｡新たな計画には二次医療圏の設定､疾病･事業ごとのPDCAサイクルの推進､在宅医療の充実･強化､4疾病に精神疾患を追加し､医療従事者の確保に関する事項も盛り込まれた｡医療計画の見直しについては､実効性の観点から｢医療計画の見直し等に関する検討会｣で議論が行われ､11年12月に医療計画の見直しの｢とりまとめ｣が示されている｡
　 医療計画は都道府県が地域の実情に応じて医療提供体制を確保するために策定したもので､基準病床数と､医療の質を管理する目的がある｡医療提供体制の量的な面が整うと同時に､急性期から回復期､在宅医療に至るまで地域全体で医療が地域完結型で提供される医療の質を担保するもの｡質を図るためには地域の実情に応じた数値目標を設定することが必要となっている｡
　 とりまとめでは二次医療圏の人口規模が医療圏全体の患者の受療動向に大きな影響を与えていることから､二次医療圏によっては当該圏域で医療提供体制を構築する事が困難なケｰスも見られ､人口規模及び患者の流入流出割合に基づき､見直しを行う必要があると判断した｡入院医療施設は二次医療圏で一定の人口規模で成り立っていることが条件とされているが､二次医療圏そのものが1985(昭和60)年に設置された後､変更されていない地域もある｡医療の高度化､交通事情の改善から医療提供体制に医療圏格差があるのも事実｡医療圏は都道府県が地域の人口構造､患者の受療状況を見た上で設定するが､設定条件の数値による目安が示されていなかったため､新たに二次医療圏の人口､受療状況を数値化し特徴を捉える作業を都道府県に要請する内容｡
　 患者の流入･流出が起こるのは疾病ごとに診療科の偏在､専門病院の不足などからくる患者の受療動向のひとつで､患者が必要な医療を受けようとして居住地域から離れ､他の医療圏へ移動する場合は他の医療圏へ流出したとし､逆に患者が他地域から受療に訪れた場合は流入したとするもの｡流出･流入を医療圏ごとに分類すると､流出型が多い型､流入が多い型､流出･流入共に多い型､自己完結型の4つに分類できるという(2011年10月6日｢医療計画の見直し等に関する検討会｣)｡分類の結果､流出率･流入率に影響を与える要因を人口規模とし､医療圏域は人口を20万人未満で､患者流入割合が20%未満､患者流出割合が20%以上の二次医療圏については流出先の医療圏との一体化など､二次医療圏の見直しを検討するよう都道府県に要請した｡
　 また､疾病･事業毎に効率的･効果的な医療体制を構築するため医療計画の実効性を高めることが必要で､都道府県は指標等によって現状を把握し､課題を解決するための数値目標を定めること､数値目標を設定するための施策を明確に都道府県に示すこと､施策の進捗状況の定期的な評価の実施が必要である｡

評価･指標新たに設定
　指標の設定と評価のあり方については医療計画指針に示されている現状を把握するためのストラクチャｰ･プロセス･アウトカム指標(注)について､採用する都道府県によるバラツキが見られ､医療圏ごとの比較が困難な状況が生まれている｡循環器疾病の場合､年齢調整死亡率､健康診断､健康検査の受診率といった指標の例のうち､救急要請から医療機関収容までの時間や発症から救急通報までの時間などを指標としている例が少ないのが現状となっていて､指標を示しても比較可能性が低いため､現状把握､課題の抽出､目標の設定､施策の実施､目標達成の評価といったPDCAサイクルの推進が必要としている｡
　 がんや整形外科などは患者の移動が頻繁に見られると言われている｡4疾病のうち､がん､心筋梗塞､糖尿病といった疾病ごとの患者受療動向､各種指標の捕捉によって疾病ごとの医療圏の確定も可能となり､厚労省によるとこの5年で､がんでは4か所減り､脳卒中では2､心筋梗塞では5減らし､糖尿病では変化なしという結果が出ている｡評価･指標にはDPCやレセプトデｰタも織り込み可能とされ､医療計画見直しは､医療提供体制の医療機能の充実･強化に反映されることが期待されている｡（バックナンバーをご覧になりたい方はこちらをクリックしてください→http://www.medical-news.jp/archives.html）

(注) ストラクチャｰ指標:医療サｰビスを提供する物質資源､人的資源及び組織体制を測る指標
プロセス指標:実際にサｰビスを提供する主体の活動や､他機関との連携体制を測る指標
アウトカム指標:医療サｰビスの結果としての住民の健康状態を測る指標

 3月26日厚労省で｢統合医療のあり方に関する検討会｣が開かれた｡はりきゅう､漢方やサプリメントなどを含む統合医療はその範囲が多様なため､その研究･分析､評価･指標は確立していない｡検討会では視点をどこに定めるか検討を始めなければならないといった論議が集中し､統合医療の定義や評価のあり方についての検討は次回以降に委ねられた｡
統合医療は民主党が09年に発表したマニュフェストで､漢方､健康補助食品､やハｰブ療法､食餌療法､あんま･マッサｰジ･指圧､はりきゅう､柔道整復､音楽療法といった相補･代替医療について､予防の観点から､統合医療として科学的根拠を確立するとし､10年1月当時の鳩山首相が施政方針演説で｢統合医療の積極的な推進について検討を進める｣と発言｡
厚労省内では同年2月に統合医療プロジェクトチｰムを設置し､現状把握と今後の取り組み方針について検討を重ねた｡取り組み例として､厚生労働科学研究で実態把握､評価､分析に関して､09年度8課題約8千万円､10年度34課題(約10億円)､11年度36課題(約8億4千万円)が行われた｡
 大島伸一座長(国立長寿医療研究センタｰ総長)は座長就任挨拶で､｢医療現場の科学にされられた立場にいて科学主義が身に染み付いている｣が｢私自身は科学万能主義者ではない｣と一切の既成概念にとらわれない立場を強調しながらも､｢議論には困難な状況｣になっていくと不安を覗かせた｡
 検討会は､日本統合医療学会渥美和彦会長､日本東洋医学会寺澤捷年前会長(千葉中央メディカルセンタｰ和漢診療科部長)からヒアリング｡渥美氏は東日本大震災の被災現場で漢方､はりきゅう､ヨガ､マッサｰジなどが健康管理に役立ったとし､未来の医療は統合医療になると強調した｡
要素還元主義から構造主義への転換も
 寺崎氏は日本の漢方を構造主義(注)に基づく医療体系で西洋医学は要素還元主義に基づくと相違点を上げた｡要素還元主義が事象を要素に分解し､論理的に普遍的に真理に近づこうとするのに対して､構造主義は雑多な信号を関係性の中で意味づけて､相対的意義を見出す方法論と紹介した｡漢方の持つ構造主義的な視点を活用し､西洋医学的叡智を取り込んだ統合医療の方法論を構築することが重要と結んだ｡
 羽生田俊構成員(日本医師会副会)は医師会を代表して｢効能についての理解はしている｡安全性､有効性が確立されていないと推進できない｣と発言｡
 統合医療は市井に広まっている点を丸井英二構成員(順天堂大学医学部教授)は明らかにし､｢誰がその医療を行うのか｡一般人が行うことも統合医療の範疇に含めるのか｣と根本的な問題を指摘した｡サプリメント､食品については｢アレルギｰのある方にあたると大きな被害を与える｡特定の食品､特定の療法を悪者にしても始まらない｣と構造主義的弱点も指摘した｡安全性のチェックのあり方､評価のあり方に工夫が必要と強調した｡
 大島座長は､高齢者が増えて従来の医学モデルでは対処できないことが実感されているとしながら､従来の評価手法で統合医療をとらえることが難しいと指摘した｡医療関係者が媒介しない統合医療は自己責任として片付けられないとして､効果の指標を模索する必要を検討会の課題とした｡
(注)=構造主義は構造人類学を提唱したレヴィ･ストロｰスが著名で､未開社会の親族組織や神話の研究に〈構造論〉的方法を導入した｡｢野生の思考｣(1962年)は,これまで非合理的なものとされていた未開人の〈神話的思考〉が,西洋の〈科学的思考〉に劣るものではなく,象徴性の強い〈感性的表現による世界の組織化と活用〉にもとづく〈具体の科学〉であり,〈効率を高めるために栽培種化された思考とは異なる野生の思考〉であることを明らかにした｡
 また､現代哲学研究会山竹哲二氏はレヴィ･ストロｰスの｢野生の思考｣に触れて､未開の地で行われていた思考は原因､結果を無意識的に把握していたわけで､感性の正しさが証明された｡としている｡

統合医療について
米国衛生研究所 相補･代替医療センタｰ(NCCAM)による統合医療の定義
統合医療とは従来の医療と､安全性と有効性について質の高いエビデンスが得られている｢相補･代替医療｣とを組み合わせたものである｡
※ NCCAMとしては､｢相補･代替療法｣の定義付けについては､その領域が幅広く常に変化しているため､難しいとしている｡現時点では｢相補･代替療法｣を従来の医療とは通常見なされていない､多種多様な医療やヘルスケア､行為､製品群の集合と定義付けている｡
〈NCCAMによる相補･代替医療の分類例〉
① 天然物(ナチュラル プロダクツ)
生薬(ハｰバルメディスン)､ビタミン類､無機物等の利用
② 心身療法(マインドアンドボディｰメディスン)
脳､精神､身体および動作の相互作用に着目した､健康増進を目的とする行為(瞑想､ヨガ､はりきゅう､太極拳等)
③手技的な行為
 骨､関節､循環系､リンパ系等の身体構造･組織に着目した行為(カイロプラクティク､マッサｰジ等)

世界保健機構による伝統医療の定義
伝統医療とはそれぞれの文化に根付いた理論･信心･経験に基づく知見､技術および実践の総和であり､健康を保持し､さらに心身の病気を予防､改善､治療することを目的としている｡

 3月22日､特定健診の受診率によって後期高齢者医療制度支援金を拠出する際の算定を加算あるいは減算する仕組みになっているが､厚労省は小規模､単一健保､事業主と保険者の一体性が薄いといった保険者の事情を勘案し､公平性を保つ調整を行い､特定健診･保健指導の目標を達成した保険者の減算率は評価し､加算率は0･23%を基準とする案を厚労省で開かれた｢保険者における健診･保健指導のあり方に関する検討会｣(多田羅浩三･日本公衆衛生協会理事長)で提出した｡
 厚労省案によれば､前回の同検討会までに後期高齢者支援金の加算減算の実施について加算減算をしない層を設け､加算は広く薄く目標を達成しなかった保険者全体に行き渡る案を指示する意見が認められた｡
 同日の検討会では13年からの第2期計画においても国の定めた参酌標準を設定する案､参酌標準に基づいた加算減算制度を実施する際に公平性の観点から保険者毎に調整する案､健診項目に｢クレアチニン｣を加えるかどうかについて検討した｡
 加算減算については､健診受診率の参酌標準が未達とされた場合においても､保険者毎の事情の違いをどう考えるかは残された課題となっていたところ｡協会けんぽからは全国単一健保として窮状の訴えがあったこともあり､事務局は保険者毎の調整率を提案した｡保険者種別毎の実施率で同じように努力が認められる保険者に対しては同程度の評価になるように調整する｡
 特定健診･保健指導制度のねらいは内蔵脂肪型肥満に着目した保健指導を行うことにより生活習慣病を予防しようとするもので､特定健診から特定保健指導までの一貫した評価を行う｡調整については次の通り｡
 特定健診･保健指導への取組みが進んでいない保険者については特定健診･保健指導に要する事業費が少ないと考えられることから､全保険者の支出する特定健診･保健指導の総事業費が､全保険者が支払う後期高齢者支援金の総額に占める割合の半分(0･23%)を加算率とした｡特定健診の調整には市町村国保の実施率の分布状況を単一健保に合致するよう補正する｡市町村国保の保険者の実施率を単一健保の実施率の標準偏差と合うように変換し､実施率の平均を取って､その平均と単一健保の実施率の平均との差を個々の保険者の変換後実施率に足すという方法をとる｡
加算額､減算額約5億8千万円に
 事務局は10年度までの実績を見ると市町村国保については行政区分や対象者の規模によって実績評価すべきとの意見に対応した提案を示した｡健診実施率のトップテンには町村が多く､市が少ない｡実施率上位20%以上は500人未満の小規模保険者という結果になっている｡市町村国保に対しては10万人以上､10万人～5000人､5000人以下の3区分で調整し､災害被害等の区域では加減算を個別に適用しないと提案した｡
 09年度実績に基づいて試算すると477保険者が加算され､加算額合計は5億8千万円､減算は41保険者で5億8千万円となる｡
 同検討会では加算減算の仕組みが議論されていたが､保険者の委員からは特定健診の実施率と加算減算の仕組みには合理的結びつきが見られないという意見もあった｡特定健診がスタｰトして以来矛盾が見えてきたので､法改正して加算減算を保険者の努力が報いられるような仕組みにとの提案もあった｡保険者間の調整については調整の仕組みの構築を評価する反面､検討の必要性も説かれた｡同日の厚労省からの提案を受けて､次期計画に向け､参酌標準のあり方､加算減算の仕組みのあり方の検討が深められる｡（バックナンバーをご覧になりたい方はこちらをクリックしてください→http://www.medical-news.jp/archives.html） ]]> tag:www.medical-news.jp,2012://1.167 2012-03-20T13:34:53Z 2012-03-20T13:36:55Z

 

 

　3月15日、厚労省で「特定機能病院と地域医療支援病院のあり方に関する検討会」が開かれ、地域医療支援病院の実態調査を進める旨意見をまとめた。同検討会は地域医療支援病院と特定機能病院の医療提供体制について見直す趣旨で検討会が立ち上がっている。地域医療支援病院、特定機能病院の承認要件の見直しも併せて検討する。
　地域医療支援病院は医療機能が様々で病院毎に異なった機能をもっているため、一病院毎の資格要件については満たされているものの医療機能の実態が見えないと指摘されていた。このため、地域医療支援病院の実態把握の調査を行う方向を決めたもの。
　特定機能病院、地域医療支援病院の機能強化については2月に閣議決定された「社会保障・税一体改革大綱の医療・介護分野で示されている。2025年をターゲットに国内のどこに住んでいても、その人にとって適切な医療・介護サービスが受けられる社会を実現することが前提だ。
　見直しの方向性は、病院・病床機能の分化・強化として、急性期病床の位置付けを明確にし、医師、看護師などのメディカルスタッフや診療機能、検査機能などの医療資源を集中投入することで病院自体を機能強化する。さらに、病診連携、医療・介護連携等により必要なサービスを確保しつつ、一般病棟における長期入院の適正化を推進する。
　高度・専門特化した特定機能病院や文字通り地域医療を支援する病院は主に急性期医療を担うが、医療提供体制は機能分化が十分とは言えず、必要な医療サービスが不足している。また、人口当たりの病床数が多い反面、医師数は少なく医療を担う人材の不足、医師の地域・診療科偏在の課題、救急患者の受入の問題、地域医療の困窮が指摘されている。
　特定機能病院と地域医療支援病院の課題は急性期医療に止まることなく、在宅医療、医師確保対策、チーム医療の点からも見直しを進めなければならないと大綱はまとめている。

在宅医療連携事業は今年度96か所に
　医療提供体制の改革について、昨年12月に意見をまとめた社会保障審議会医療部会はわが国の医療提供体制の改革については機能の分化が十分とは言えず、必要な医療サービスが不足しているとして、大綱と同様人口当たりの病床数の多さ、と逆に医師数の少なさをはじめとして医療人材の不足、医師の偏在、救急患者の受入れ、地域医療の困窮等を指摘している。
　医療資源の極端に少ない地域での在宅医療連携はいかに行うべきかを実証した事業について厚労省で報告会が3月8日に開かれた。11年度の在宅医療連携拠点事業の成果が発表された。11年度は10地域の医療連携事業を行った。12年度には96カ所に増やす。静岡県天竜地区では、病院2か所、有床診療所2か所、無床診療所1か所、訪問看護ステーション1か所、歯科診療所3か所、内科診療所2か所、薬剤師のいる薬局1か所と北遠地域は医療資源が十分でなく、チーム医療、24時間在宅サービスを構築するにも守備範囲が広域に渡るという弱点を抱えていた。11年度事業では情報共有体制を構築。各事業所・医療機関が共通認識を持てるよう連携ツールを検討した。北遠地域の歯科医師、言語聴覚士が加わって口腔内アセスメント票、嚥下障害チェック表、口腔ケアマニュアルを作成した。情報共有の仕組みとしてファックス送信時の連携書式を統一化も行った。メーリングリストを立ち上げ、地域の医療・介護事業所の情報共有体制を整備し、多職種連携の在宅医療連携が行われている。
　報告会では、在宅医療連携の評価と課題が列挙され、連携事業を実施した各機関では多職種連携で繋がることが評価されたほか、情報交換会の重要性が指摘された。チーム医療に関しては、中山間地域では人材確保の困難さ、対象地域の広さ等から24時間365日体制のチーム医療の構築が困難であることも指摘された｡（バックナンバーをご覧になりたい方はこちらをクリックしてください→http://www.medical-news.jp/archives.html）

]]>

 3月5日､総務省内で医療観光に関する研究会が開かれ､インバウンド医療観光の産業化にあたっては､医療のブランド力と日本の観光資源を結びつけた戦略が求められているとする基本課題が次回以降の検討へ引き継がれた｡
 政府の新成長戦略のなかで観光振興は重要課題として位置づけられている｡産業のすそ野が広く外需を取り込めるという点で成長分野とされる｡観光庁の資料によれば､08年度の国内年間旅行消費額は23･6兆円｡旅行消費額から原材料分を除いた22･7兆円の生産額に対して旅行の直接費用を支え､旅行で消費する関連産業の経済効果は39･5兆円にもなると試算している｡これに加え､産業間で回ったお金が従業員に回り､家計部門で別の消費に回る2次的効果は51･4兆円にもなる｡
 訪日外国人旅行客は777万人､1･3兆円(5･7%)で､観光庁では19年の目標を2500万人と見込んでいる｡この目標が達成されると約4兆円が見込まれる｡この消費構造をもつ観光を日本のブランド力を結びつけた形で､医療観光として産業化を試みているのが観光庁だ｡
 研究会では医療観光に関する受入環境整備事業調査を行ったブｰズ&カンパニｰが報告を行った｡モニタｰツアｰの説明会は中国､ロシアで計10回行い､その結果56人が集まり､日本の受入れ環境についてのインタビュｰができた｡ブｰズ&カンパニｰは医療観光では経済効果は治療分野で見られるものの､受入医療施設の性質を大きく変えるほどのインパクトはないと見ている｡日本市場全体では来日外国人患者約2･2万人を受け入れた場合の経済効果は､医療分野で約266億円と国内医療の市場規模36兆円を比べると少額に止まり､大部分は心筋梗塞といった治療分野に集中すると見ている｡
 研究会で報告したブｰズ&カンパニｰが行った試算では中国･ロシアから医療観光で日本以外へ渡航している｡10年の両国の医療観光総数について､中国は14･6万人､ロシアは13･6万人の医療観光者がいたと予測した｡そのうち約2･2万人が日本を訪れるという予測である｡
 17年時点での予測は､外国人患者のうち検査診断･治療には約13千人が来日し､観光等の売上は56億円と見ている｡外国人患者を受け入れる医療施設はまだ少なく､通訳､コｰディネｰタｰなどの整備を考慮すると受入医療機関の急激な増加は望めない｡経済効果を1施設あたりになおすと年当たり約212人が治療を行い､年間売上は3･9億円､粗利は1･9億円だ｡

長期滞在と医療観光
 吉田一正委員(日本エマｰジェンシｰアシスタンス)は｢メディカルツｰリズムといった専門性に走ることも必要だが､ビジネスとして大きくすることを考えるべき｣として､数億円単位のビジネスで完結する産業ではなく､｢観光プラスアルファｰで長期滞在が見込めるような工夫を考えるべき｣と強調した｡
 観光事業の専門家からは｢外国人患者に満足して帰っていただくためには通訳などの言語サｰビス分野の養成･研修課程の環境整備が必要｣との主張もあった｡
 研究会では外国人患者を受け入れる医療機関の参加､通訳､コｰディネｰタｰといった環境整備を待っていては韓国､マレｰシア､タイの外国人患者受入れ先進国に遅れをとるといった強硬路線の主張も見られ､上松瀬勝男座長(日本大学名誉教授)は｢環境整備を待つまでもなくモニタｰツアｰを進めるべき｣と意気込みが感じられた｡研究会では長期滞在型の医療観光を進めるための検討に入る模様だ｡（バックナンバーをご覧になりたい方はこちらをクリックしてください→http://www.medical-news.jp/archives.html）

 2月27日厚労省内で開かれた健診･保健指導の検討会は健診に血清クレアチニン値の項目を加えるとの意見をまとめた｡健診項目については肥満学会から腹囲の測定基準への意見､保健指導では高血圧､喫煙者に対する必要性など見直し論議が高まっている｡
 厚労省は2000年から｢健康日本21｣のタイトルで健康づくり運動を進めてきた｡12年度にこの運動期間が終了し､次期の国民健康づくり運動の目標を掲げる必要がある｡健康診査の内容を見直すため｢健診･保健指導のあり方に関する検討会(座長=永井良三･東京大学大学院教授)｣で検討を進めている｡厚労省では同じ健診･保健指導を扱う検討会が保険局所管により｢保険者による特定健診･保健指導等に関する検討会(座長=多田羅浩三･日本公衆衛生協会理事長)｣が立ち上がっている｡この検討会では保険者の実施する特定健診･保健指導の枠組みを中心に見直しを検討し､先日､特定健診の目標値の達成の度合いで後期高齢者医療制度に拠出する支援金を加算する･減算するという案件について15年度からの実施を決めたところ｡
 健康局の所管する永井座長の検討会は､主に日本人の疾病構造や疫学研究の成果をもとに制度創設の際に策定した｢標準的健診･保健指導のプログラム｣を､厚生労働科学研究や医学会の成果をもとにして健診･保健指導のあり方を検討することになっている｡
 同日の検討会では血清クレアチニン値について研究者からのヒアリングをもとに検討した｡制度創設時には腎機能障害の検査項目である血清クレアチニンより尿蛋白検査が有効として項目から外れた｡同日の検討会では血清クレアチニン値の有効性を評価する委員の意見が多く､永井座長は項目を加えると意見を集約した｡
 特定健診･保健指導の創設当初の保健指導プログラムの指標に腹囲基準を主たる指標に設けた趣旨からは血清クレアチニン値の導入は趣旨から外れるため導入に慎重とする意見､やせで糖尿病､高血圧､尿蛋白でも慢性腎臓病(CKD)に罹患しているなどのケｰスも多いなど､他のNCD(メタボリックシンドロｰム､糖尿病､高血圧､心血管疾患等)とCKDとの関係性を問う症例の紹介もあった｡厚労省は検討会の方向性を踏まえて関係者の意見を取りまとめてを検討することにした｡

高血圧､喫煙者に対する保健指導のあり方
 検討会では生活習慣病の低減化を目指し､腹囲基準についても見直しの必要性の意見が交わされた｡昨年9月の肥満学会で女性の腹囲基準について内臓脂肪面積のカットオフ値として77cmが妥当ではないかとの報告があり見直し議論となっているが､保坂シゲリ委員(日本医師会常任理事)は｢腹囲を測定することが中心の健診のありかたは臨床医の多くは反対している｣と追い討ちをかけた｡
 高血圧､喫煙のリスクは特定健診で行われる､質問表への記入によって判明し､血液検査などのその他の健診結果が判明するには期間を要するのが実態｡疾病リスクからすると第一に喫煙なのだが､事務局は早期に機会を捉えて保健指導を実施することが望ましいとし､デｰタに基づいて基準を設けると歯切れが悪い｡

肥満者でない｢やせ｣や情報提供への取組みも
 さらに検討会では､非肥満､腹囲基準に該当しない方のリスクをどう対応するか課題として､メタボでない高血圧､喫煙の場合､心血管リスクが高いことが疫学的にも分かっているため､いわゆる｢やせ｣に着目した生活習慣病要因保持者の保健指導のあり方が注目されている｡メタボでないハイリスク者への対応だ｡
 健診結果を階層化することによって積極的支援､動機づけ支援対象者､いずれにもならなかった人を含めて､｢情報提供｣をすべきことが標準的健診･保健指導プログラムに定められている｡情報提供は､生活習慣を見直すきっかけになるように､健診結果と併せて､個人の生活習慣やその改善に関する情報提供を行う｡情報提供のあり方に井伊久美子(日本看護協会常任理事)は｢今の特定健診は肥満に特化している｡情報提供のあり方について行動変容に結びついたかどうかの指標がない｡何らかのツｰルが必要｣として､特定健診･保健指導の実施率を上げる方策が検討された｡（バックナンバーをご覧になりたい方はこちらをクリックしてください→http://www.medical-news.jp/archives.html）

12年4月に予定される診療報酬改定案ではDPCの大幅な見直しが行われる｡調整係数の段階的廃止は10年度に始まり調整係数の4分の1を機能評価係数2に移行させている｡12年度はこの移行を維持し､14年度に改めて移行を開始､18年度に完了する｡
 DPCは診断群分類包括評価として医療費の定額支払い制度に使われている｡毎年1兆円を超える医療費の増加は社会保障全体､今や国家財政を逼迫させ､軽い風邪等の病気は自己負担にとの議論が出るほど医療保険財源を圧迫する検討課題である｡
 病気毎にかかる医療費が病気の種類ではかれるという研究は欧米等諸外国で行われてきた｡1983年エｰル大学でDRG(診断群分類)が開発され､メディケアの入院費用の支払い方法として包括支払い制度が採用された｡医療行為が支払いを発生するソｰスと捉え､無駄な支払いを極力抑えるため､一般企業の経営マネジメントにならって医療経営にマネジメントを導入したかたち｡わが国では1998年に日本版DRG/PPSとしてモデル事業を行い､2003年4月に正式に全国の82の特定機能病院でDPC制度が始まった｡06年には216施設が導入､2010年にはDPC大正病院が1391施設となった｡
 DPC制度での診療報酬額はDPC毎に設定される包括評価部分と出来高部分の合計額になる｡包括部分(入院基本料､検査､画像診断､投薬､注射など)の一日あたり点数に在院日数と医療機関毎に設定された係数を乗じて計算する｡これに出来高部分(医学管理､手術､麻酔､放射線治療など)を加えてなる｡
 制度導入時､特定機能病院ごとの診療内容の違いに影響を補正する目的で経過措置として医療機関別係数を導入した｡医療機関毎の診療特性の違いによる収入の影響を緩和する狙いで前年度の診療報酬実績を反映させ､補正する役割りを果たしてきたが､これも10年度改定で大きく見直された｡
 医療機関別係数は基礎係数と機能評価係数が受け継ぎ､基礎係数は医療機関毎の診療機能を評価し､直近2年間の診療実績に基づいた1件当たりの平均償還額から算出される｡DPC/PDPSに参加する病院の診療機能を反映させるため､3つの医療機関群に分類する｡これに加えて機能評価係数Ⅰ(医療機関の人員配置や医療機関機能､医療機関の構造的因子)と機能評価係数Ⅱ(診療実績や医療の質的向上等を評価をデｰタ提出指数､効率性指数､複雑性指数､カバｰ率指数､地域医療指数､救急医療指数として分類)からなる｡12年度改定ではデｰタ提出指数､地域医療指数､救急医療指数の評価方法を見直した｡

医療機関群で広がる格差
 医療機関群のうちDPC1群は大学病院80病院､2群は約80病院､3群が1300病院になると見られている｡医療機関群1群は特定機能病院で特定機能病院間でも現行の調整係数で15%の開きがあるなど単一の病院群にした場合の格差は開いたままだという｡病床数でも500床から1000床と病床規模の異なるなど問題も指摘されている｡Ⅱ群に相当する公的病院も地方自治体､都会の自治体､国立･私立など設立母体の違い､こうしたバラツキをいかに決着させるかが課題とされる｡
 今回改定では段階的に計画的に調整部分の25%を機能評価係数Ⅱに置き換え､残りの調整部分を暫定調整係数とした｡さらに移行措置によって医療機関別係数が変動するため､激変緩和措置として医療機関係数別係数の変動の影響による推計診療報酬変動率に基づく2%を超えない範囲となるよう調整をする｡
 DPCに参加していない急性期の医療機関において医療機関の役割を分析･評価するため､出来高算定病院についても外来､入院とも医療の内容についてDPCフォｰマットによるデｰタ提出にデｰタ提出加算をつけた｡7対1､10対1を一般病院､専門病院｡特定機能病院が対象｡急性期医療で課題とされる入院医療の実態を評価･分析に資する構えだ｡（バックナンバーをご覧になりたい方はこちらをクリックしてください→http://www.medical-news.jp/archives.html）]]> tag:www.medical-news.jp,2012://1.162 2012-02-13T22:50:41Z 2012-02-14T22:59:22Z

 

 

 2月10日､厚労省で中央社会保険医療協議会(中医協)が開かれ､4月からの診療報酬改定案を小宮山洋子厚労相に提出した｡改定率は昨年12月に0･004%のプラスと決まっていた｡薬価がマイナス1･38%､本体改定率はプラス1･38%(医科本体では1･55%)だ｡重点課題1は救急･周産期など急性期医療の提供ができる環境づくりを目指し､病院勤務医､医療従事者の負担軽減を図る｡重点課題2は医療と介護の役割分担の明確化と地域連携体制の推進､在宅医療の充実などだ｡重点課題1については救命救急センタｰの機能強化を図り､看護師配置4対1を要件とした｡ドクタｰカｰの搬送時間に着目し救急搬送30分以上について長時間加算500点を新設した｡救急患者の転院支援､在宅療養中の急変時支援機能強化として救急･在宅等支援病床初期加算150点/1日を新設した｡
 病院勤務医の負担軽減として医療クラｰクの30対1､40対1加算､看護補助者が25対1の場合の体制加算を新設した｡
 重点課題2については在宅医療の需要が今後高まり､医療と介護等との機能分化や円滑な連携の強化､在宅医療の充実を図ることとしている｡機能強化した在宅療養支援診療所･在宅療養支援病院について緊急･夜間･深夜加算､在宅時医学総合管理料を新設｡タｰミナルケア加算も新設した｡有料老人ホｰム等の特定施設の入居者に対する訪問診療料を引き上げる｡
 地域移行を進めるにあたり､退院時のカンファレンス､説明･指導など医療機関と訪問看護ステｰションとの連携を評価し､退院時の共同指導料､患者の外泊テストの訪問看護についても新設した｡
 時間外の訪問看護は患者に自費を請求していたが､早朝･夜間､深夜の訪問について新設した｡
 介護保険の新サｰビスで痰の吸引の指示を出した場合に指示料として240点､24時間定期巡回型訪問介護看護サｰビスに対する指示書に対しても300点を新設した｡
 リハビリでは回復期リハで医学的処置の必要とする患者の受け入れについて評価を新設､14日以内の早期のリハビリの評価を新設した｡

平均在院日数短縮､入院医療の評価と見直し
 7対1入院基本料は算定要件である平均在院日数に見直しが入り､19日以内を1日短縮､18日以内となった｡看護必要度を満たす患者の入院は10%以上から15%以上の要件と厳しくなった｡
 10対1ではこれまで看護必要度の評価についた加算が削除され､施設基準に組み込まれた｡たあし､看護必要度の基準を満たす患者が15%以上の場合は30点(看護必要度加算1)､10%以上は15点が加算される｡13対1は看護必要度評価加算が新設された｡
 金曜日入院､月曜日退院患者の平均在院日数は他の曜日の患者に比べ長いことから､金曜日入院､月曜日退院患者の割合が40%を超す医療機関は入院基本料を減額するペナルティｰを設けた｡
 診療報酬改定で医療と介護の連携体制の方向性は示された｡厚労大臣の諮問機関である社会保障審議会医療部会では2025年に向けた急性期病床群創設のため改正医療法案を国会に提出する準備を整えている｡診療報酬の点数表は医療機関経営のマネジメントの指針と捉えることが必要だ｡一体改革素案に描かれた医療･介護の連携体制を医療にかかる財源で支えるもの｡医療と介護の連携体制をを支える一体改革素案で一般病床は段階別に機能を分化させる将来像である｡将来像は描けたがロｰドマップは見えてこない｡（バックナンバーをご覧になりたい方はこちらをクリックしてください→http://www.medical-news.jp/archives.html）　

]]>

 1月25日､12年度4月からの介護報酬が都内で開かれた社会保障審議会介護給付費分科会で決定した｡新しいサｰビスとして定期巡回･随時訪問サｰビス､複合型サｰビスに報酬単位が重点配分され､介護職員の処遇を改善する加算が付けられた｡12年度改定では診療報酬との同時改定に伴う医療と介護の機能分化･連携の強化などへの対応が求められ､2025年の姿を念頭におくこととされた｡医療の急性期患者が退院して在宅へ､慢性期の患者が在宅へという患者の流れを支える医療と介護の連携の姿は訪問介護と訪問看護が連携した新サｰビスによって支える｡そんな姿が描かれている｡地域によって新サｰビスの整備は十分とは言えない｡普及を図るため報酬設定は従来サｰビスより2､3割高めになった｡

処遇改善加算は3年後には消える?
 介護職員処遇改善交付金は09年度から3カ年の措置で11年度3月末に終了する｡12年4月からは介護職員処遇改善加算によって処遇改善を図る｡加算の算定要件は､賃金改善の計画と実施､介護職員への周知､都道府県への届け出､実績報告などが伴う｡加えてキャリアアップの仕組み､賃金以外の処遇改善の介護職員へ周知の2項目満たす場合は満額の加算だが､どちらか1項目の場合は1割減算､どちらも満たさない場合は2割減算されるしくみ｡
 この介護職員処遇改善加算により報酬は2%アップになる｡介護報酬全体ではプラス1･2%､改善加算2%を差し引くと本体の改定率はマイナス0･8%になる｡｢ほとんどのところはプラスにならない｣と三上裕司委員(日本医師会常任理事)はそこを突いた｡地域による格差を是正する目的で地域区分が施行されているが､報酬改定に伴って地域区分が5区分から7区分に変わることになった｡地域区分では､全体を0･6%下げ､7区分ごとに加算する仕組みになっている｡およそ9割を占める｢その他地域｣は0･6%下げられた上に地域加算は0%のままで4月をむかえる｡0･6%マイナスのまま新しい報酬設定もマイナス0･8%となり｢処遇改善加算の実が取れないところが増える｣と主張した｡
 議論は審議報告の内容(賃金･物価の下落傾向､介護事業者の経営状況の改善傾向､保険料の序受賞幅を抑制し､処遇改善の必要性は減じていない)を介護報酬改定の骨子に反映させることで落ち着いた｡
 処遇改善加算が3年後も継続するのかを心配した藤原参考人(日本経団連)は｢3年後は検討するのか｣と問い､事務局が｢3年間の実施を検証して｣と回答するも｢3年後はゼロもあり得るか｣とゼロベｰスを強引に誘導した｡

同一建物とは
 事業所が同一建物に居住する居住者にサｰビスを提供する場合の減算措置も創設された｡訪問介護では同一建物で30人以上のサｰビスが提供されている場合の要件がついたうえで､サｰビス付き高齢者向け住宅と同一の建物の居住者に対しサｰビス提供する場合は1割減算されるが､居宅療養管理指導では30人の要件がなく1割減算では矛盾すると､山田和彦委員(全国老人保健施設協会会長)は指摘した｡
 同一建物について､診療報酬では訪問看護基本療養費の要件で渡り廊下で一部繋がっている建物は別の建物の扱いになる｡介護報酬改定の説明では｢サｰビス付き高齢者住宅の一階部分､あるいは渡り廊下で繋がっている建物も同様｣と事務局が答弁｡食い違う部分は随所に見られる｡細かい調整は通知を出すと事務局はその場を抑え得るのに必死だ｡食い違いを埋める通知､疑義解釈が待遠しい｡
 分科会では次の報酬改定の課題も浮かび上がった｡｢特養の多床室が必要な方もいる｣とこれまでの議論を逆行させる発言をしたのは村上勝彦委員(全国老人福祉施設協議会総務･組織委員長)｡池田省三委員(地域ケアネットワｰク研究主幹)は｢新しく多床室を作る根拠はない｣といなしたが､大森座長は次回に向けた課題とその場を納めた｡（バックナンバーをご覧になりたい方はこちらをクリックしてください→http://www.medical-news.jp/archives.html）