1月25日､12年度4月からの介護報酬が都内で開かれた社会保障審議会介護給付費分科会で決定した｡新しいサｰビスとして定期巡回･随時訪問サｰビス､複合型サｰビスに報酬単位が重点配分され､介護職員の処遇を改善する加算が付けられた｡12年度改定では診療報酬との同時改定に伴う医療と介護の機能分化･連携の強化などへの対応が求められ､2025年の姿を念頭におくこととされた｡医療の急性期患者が退院して在宅へ､慢性期の患者が在宅へという患者の流れを支える医療と介護の連携の姿は訪問介護と訪問看護が連携した新サｰビスによって支える｡そんな姿が描かれている｡地域によって新サｰビスの整備は十分とは言えない｡普及を図るため報酬設定は従来サｰビスより2､3割高めになった｡

処遇改善加算は3年後には消える?
 介護職員処遇改善交付金は09年度から3カ年の措置で11年度3月末に終了する｡12年4月からは介護職員処遇改善加算によって処遇改善を図る｡加算の算定要件は､賃金改善の計画と実施､介護職員への周知､都道府県への届け出､実績報告などが伴う｡加えてキャリアアップの仕組み､賃金以外の処遇改善の介護職員へ周知の2項目満たす場合は満額の加算だが､どちらか1項目の場合は1割減算､どちらも満たさない場合は2割減算されるしくみ｡
 この介護職員処遇改善加算により報酬は2%アップになる｡介護報酬全体ではプラス1･2%､改善加算2%を差し引くと本体の改定率はマイナス0･8%になる｡｢ほとんどのところはプラスにならない｣と三上裕司委員(日本医師会常任理事)はそこを突いた｡地域による格差を是正する目的で地域区分が施行されているが､報酬改定に伴って地域区分が5区分から7区分に変わることになった｡地域区分では､全体を0･6%下げ､7区分ごとに加算する仕組みになっている｡およそ9割を占める｢その他地域｣は0･6%下げられた上に地域加算は0%のままで4月をむかえる｡0･6%マイナスのまま新しい報酬設定もマイナス0･8%となり｢処遇改善加算の実が取れないところが増える｣と主張した｡
 議論は審議報告の内容(賃金･物価の下落傾向､介護事業者の経営状況の改善傾向､保険料の序受賞幅を抑制し､処遇改善の必要性は減じていない)を介護報酬改定の骨子に反映させることで落ち着いた｡
 処遇改善加算が3年後も継続するのかを心配した藤原参考人(日本経団連)は｢3年後は検討するのか｣と問い､事務局が｢3年間の実施を検証して｣と回答するも｢3年後はゼロもあり得るか｣とゼロベｰスを強引に誘導した｡

同一建物とは
 事業所が同一建物に居住する居住者にサｰビスを提供する場合の減算措置も創設された｡訪問介護では同一建物で30人以上のサｰビスが提供されている場合の要件がついたうえで､サｰビス付き高齢者向け住宅と同一の建物の居住者に対しサｰビス提供する場合は1割減算されるが､居宅療養管理指導では30人の要件がなく1割減算では矛盾すると､山田和彦委員(全国老人保健施設協会会長)は指摘した｡
 同一建物について､診療報酬では訪問看護基本療養費の要件で渡り廊下で一部繋がっている建物は別の建物の扱いになる｡介護報酬改定の説明では｢サｰビス付き高齢者住宅の一階部分､あるいは渡り廊下で繋がっている建物も同様｣と事務局が答弁｡食い違う部分は随所に見られる｡細かい調整は通知を出すと事務局はその場を抑え得るのに必死だ｡食い違いを埋める通知､疑義解釈が待遠しい｡
 分科会では次の報酬改定の課題も浮かび上がった｡｢特養の多床室が必要な方もいる｣とこれまでの議論を逆行させる発言をしたのは村上勝彦委員(全国老人福祉施設協議会総務･組織委員長)｡池田省三委員(地域ケアネットワｰク研究主幹)は｢新しく多床室を作る根拠はない｣といなしたが､大森座長は次回に向けた課題とその場を納めた｡（バックナンバーをご覧になりたい方はこちらをクリックしてください→http://www.medical-news.jp/archives.html）　

　11月24日、都内で開かれた社会保障審議会介護給付費分科会では介護報酬改定に関する審議報告のまとめに入った。総論では賃金物価の下落傾向や東日本大震災の影響等に鑑みて、介護給付費の増加による保険料の上昇は抑えるとした上で、介護職員の処遇改善を維持させる必要性を訴え、報酬全体にわたって適正を求めた。同分科会は12月に審議を重ね、社会保障審議会がまとめる介護報酬改定の基本方針に反映させる。
　基本的な考え方の中では地域包括ケアシステムの基盤を強化する一方、認知症にふさわしいサービスの提供が行われるよう居宅サービス、施設サービスにおいて必要な見直しをかける。
　認知症にふさわしいサービスの枠組みとして地域包括支援センターが専門医療機関における確定診断、地域のかかりつけ医からの情報を受け取って認知症の重症度、状態像についてアセスメントを行う。また、地域ケア会議でケア方針を検討・決定する。基本的な枠組み自体は認知症ケアシステムが確立していない事を物語っている。▽認知症の早期診断、認知機能の低下予防、▽認知症にふさわしい介護サービス事業、▽認知症ケアモデルの開発と人材育成、▽市民後見人の育成等地域全体で支える体制、として調査・研究段階の検証を行う。

処遇改善は加算で
　介護職員の処遇改善に関しては介護報酬で対応することが望ましいと表現。処遇改善を担保する加算を設けるとした。09年から措置されている介護職員処遇改善交付金によって1・5万円の処遇改善が図られたとして、一定程度の効果が見られたとする評価に繋がっているが、賃金等の処遇改善に当てられているかは施設側の経営判断に任せることになるため、実態が見えにくい。10年度賃金改善の実施状況の調査によれば、「基本給に上乗せ」（19％）、「一時金として支給」（68％）、「毎月の手当として支給」（37％）と一時金扱いが大半を占めた。
　さらに、08年から09年にかけて増額した平均給与額は8930円、08年および09年ともに施設・事業所に在籍している介護従事者の平均給与額の増加額はサービスによってまちまちで「5560円」から「12160円」になっている（09年度介護従事者処遇状況調査）。
　「1・5万円の引き上げ」が一人歩きして実質を伴っていないのが実態である事が分かる。次年度改定で処遇改善についての加算が行われた場合、介護職員の平均給与に反映されたのかどうかの検証が行われる。

分科会の決定を揺るがす意見
　介護老人福祉施設で、個室以外のものについて、介護報酬を減額するとした文言は議論を二つに分け、分科会の決定事項を揺るがすことになった。当事者である村上勝彦委員（全国老人福祉施設協議会総務・組織委員長）は「特養における個室以外を減額するのは地方分権一括法の趣旨を逸脱する」と口火を切ると、自治体関係者から反対論が相次いだ。大西秀人委員（高松市長）、福田参考人は「ペナルティーは作るべきでない」、「減額は慎重に」と応酬した。
　地方の自治体関係者から多床室の整備が必要との要望がある一方、個室は一般所得者、多床室は低所得者にという意識があるのではないかとして、「低所得者にも個室に入れるようにすべき」との主張も聞こえた。
　大森彌分科会長は「この分科会では多床室を個室ユニットへ変えていく方針を決めた。地方分権一括法の趣旨を逸脱するとの意見はあるが、当分科会は立場を貫きたい」と議論を締めた。
　訪問系サービスについては、サービス時間を45分を区分とした見直しを行い、サービス提供責任者野認容要件から2級ヘルパーを段階的に廃止する。身体介護の中重度利用者の生活を支援する観点から複数回の短時間訪問を創設する。
　訪問リハビリについてはリハビリ専門職が訪問介護のサービス提供責任者と同時に利用書宅を訪問し、サービス提供責任者に指導助言する評価も設けるなど、効率化が図られる。（バックナンバーをご覧になりたい方はこちらをクリックしてください→http://www.medical-news.jp/archives.html）

　11月14日、都内で開かれた社会保障審議会介護給付費分科会では認知症グループホーム、介護職員によるたんの吸引、その他の介護サービスの基準・報酬について議論を重ねた。グループホームについては、看取り介護加算、ショートステイの要件緩和、夜間職員体制が焦点となった。
　グループホームの入居者の平均要介護度は重度化の傾向にあることが「介護給付費実態調査」（11年度調査）で明らかになり、11年8月時点での平均要介護度は2・75となっている。入居者の要介護度別にみると、要介護3の割合が27・8％、要介護4、5がそれぞれ17・2％、10・4％と要介護3以上で6割近くを占める。09年11月には要介護3以上で41・1％と5割に満たなかったことから、この2年間でグループホーム入居者の重度化が進んでいる。
　グループホームの経営状況では11年介護事業経営実態調査によれば、グループホームの収支差率は8・4％と他のサービスに比べ高く、要介護度が高いほど収支差率が高く、1・5～2・0未満では8・5％、2・0～2・5未満では9・9％となっている。ユニット数別の収支差率では19人以上が11・3％、10～18人が10・1％と高い。
　収支差の高さに高智英太郎委員（健康保険組合連合会理事）は「定員規模が大きいほど収支差率が大きく、軌道修正もある」と報酬見直しに言及した。
　入居者の重度化が進み、グループホームでも看取りが増えてきたことから、09年度から認知症対応型共同生活介護に「看取り介護加算」が新設された。医療ニーズが必要な場合に適切な対応がとれる体制が整備されていることが要件になっている。
　この日、事務局の提案は看取り介護加算について対応の許可を図るとして、死亡日等における評価を行うとの論点を示した。認知症グループホーム協会は「最初の数日間は密度の濃いケアが必要」とされたため、手厚い報酬をと要望した。
　特養（介護老人福祉施設）、老健（介護老人保健施設）では死亡日前の日数によって報酬単価が異なっているため、増加する看取り介護加算では3施設と横並びの評価を要求した。

夜間の職員体制は十分か
　認知症グループホームの課題は、日常生活圏域で認知症の人が可能な限り生活を続けていくことができるように介護事業計画の策定がされることだと対応の方向性は決まっているものの、認知症の早期診断、初期対応の体制整備、ケアモデルの構築と、どれ一つとっても整備の遅れが目立つのが現状。
　国民に認知症を広く啓蒙するとはじめた、認知症サポーター事業もNPOやボランティア団体に頼っている。勝田登志子委員（認知症の人と家族の会副代表理事）は認知症の正しい知識が求められるとして「認知症サポーターを増やし、1000万人を目指すべきと訴えた（2011年3月には250万人を突破）。また、伊藤彰久委員（連合総合制作局生活福祉局長）はグループホームが看取りまでする施設と考えていたのか検討すべきと疑問を投げかけた。また、事務局の示した認知症に対応した介護サービスの提供にふれ、精神科病院に入院させるべきでないと訴えた。
　グループホーム入居者の状態像については山田和彦委員（全国老人保健施設協会会長）、三上裕司委員（日本医師会常任理事）も「グループホームの性格が変わってきた」と口を揃えた。
　夜間体制では2ユニットに1人の夜勤職員の例外規定を廃止し、1ユニットで1人以上の配置とし、25単位を上乗せする要望をグループホーム協会が明らかにし、同分科会の論点にもなった。
　グループホームの入居者の状態像が重度化し、看取りの体制や夜間体制強化で整備する傾向が議論の焦点になったため、医師、看護職員の関与が要件に入る可能性も低くない。（バックナンバーをご覧になりたい方はこちらをクリックしてください→http://www.medical-news.jp/archives.html）

　10月31日、都内で開かれた社会保障審議会介護給付費分科会で、厚労省は通所介護に運動器機能向上などの個別的機能訓練加算の創設、サテライト型の訪問リハビリステーションの整備を提案した。機能訓練加算については、医療提供者側委員からの反発もあり、引き続き省内で検討を重ねる。通所介護と通所リハについて、介護保険における医療と介護の構図が利用者ニーズと噛み合わず混乱を招いているとして同日も取り上げられた。
　特養などの福祉系サービスを中心に行われている通所介護（デイサービス）と病院・診療所、老人保健施設など医療系サービスを中心に行われている通所リハビリ（デイケア）では成り立ちから異なっているため、利用者にはサービスの違いが全く分からないのが実情。
　武久洋三委員（日本慢性期医療協会会長）はデイサービスでリハビリは必要とリハビリの効用を説いた。その上で「通所介護は振興課、通所リハビリは老人保健課が説明する。これが理解できない」と縦割りの弊害を訴えた。福祉系、医療系サービスの違いは介護保険を扱う厚労省老健局でも縦割り構造で歩み寄ろうとしていない。デイサービスなど福祉系は振興課、デイケアなど医療系は老人保健課が所管する構図は全く変わっていない。大森彌部会長（東京大学名誉教授）は、縦割り構造を修正する意見をこれまでに何度もしているが、一向に改まらないとし、事務局に前向きに努力するよう警告し、その場を納めた。
　通所介護では個別機能訓練加算Ⅰを廃止、運動器機能向上等の個別的機能訓練評価加算の創設、サービス提供時間区分の見直し、人員基準の見直し、同一建物に居住する利用者への訪問は送迎加算を見直すことなどを審議した。
　通所介護の論点では個別機能訓練に特化した視点を盛り込んだ事で前進したと認められるものの、個別的機能訓練加算の指示は医師が出すのか、看護師に任せるのか絞られていないなどの論点を残した。時間区分についてはサービス提供時間の調査を集計した結果により、平均サービス時間6時間27分と集計した。現行の6～8時間区分から5～7時間区分に変更すると、「現場のスタッフの確保、勤務体制など大きな変更を余儀なくされる。現場は混乱する。延長加算を加える事で対応できないか」と山田和彦委員（全国老人保健施設協会会長）は訴えた。

在宅医療はリビリの需要も喚起
　通所リハビリの報酬見直し案では、短時間個別リハビリを評価し、リハビリマネジメント加算、月8回以上を4回以上に要件を緩和する。短時間型通所リハビリを強化し、1日複数回算定も可能とした。また、通所介護と同様、同一建物内の利用者に対しては送迎加算を適正化する。
　訪問リハビリ見直し案ではリハビリ指示を出す医師の診察頻度を1月ごとから3月ごとに1度以上と要件緩和。介護老人保健施設から提供する場合は病院・診療所と同様にする。加えてサテライト型訪問リハビリ事業所の整備を検討する。
　リハビリマネジメント加算の要件を月8回から4回への要件緩和について、事務局は「医療保険で月8回以上行っていないため、介護保険でも医療保険に水準をあわせた。回数を減らす緩和だけでなく、一か月の間に利用者の居宅訪問を訪問し日常生活の状況確認を義務づける」と説明した。
　サテライト型訪問リハビリステーションについて、事務局は、「本体の訪問リハビリステーションに所属するものとして医師の指示に基づく」と説明。地域差についてみると、都道府県比較では、訪問リハビリの利用状況の最も少ない県は平均の3分の1、最も多い県は平均の2倍強。多い県と少ない県の違いは約7倍にもなる。通所リハビリでは最も少ない県は平均の4割、最も多い県は2倍強で、多い県と少ない県の違いは約4・4倍となっている。サービス提供の地域差は本体事業所と一体的に進められるサテライト型が求められているともいえる。（バックナンバーをご覧になりたい方はこちらをクリックしてください→http://www.medical-news.jp/archives.html）

　10月17日、都内で社会保障審議会介護給付費分科会が開かれた。介護職員の処遇改善交付金によって賃金水準は1．5万円上昇した。これを継続させるため、事務局は介護報酬に反映させた場合の考え方を示した。
　政府は09年度補正予算により、12年3月までの時限措置で、介護職員の賃金月額は1．5万円引き上げの経費（全額国費により総額3900億円）を事業者に交付するとした。11年6月までに全国平均で83％の事業所が交付金を申請した。交付金を申請した事業所では介護職員の平均給与額が約1．5万円増加した。対象外の職種も1万円前後増加した（10年度介護従事者処遇状況調査結果）。
　結果、離職率の低下、介護分野の有効求人倍率の低下等が効果として現れた。ただし、増加した平均給与額の引き上げの多くは一時金が50％、諸手当30％で基本給の引き上げの約16％と継続性が弱いと言わざるを得ない状況であった（10年度介護労働実態調査）。
　同分科会で事務局の提案は、算定要件で11年度末の賃金額を下回らないこと、交付金を申請していない事業所は報酬改定前の賃金に比べ処遇改善加算（仮称）額相当分以上、賃金額が上回ることを規定した。
　キャリアパス要件も現行と同様とし、職位、職責に応じた賃金体系について就業規則に根拠規定が定められていることとした。
　同分科会では処遇改善交付金の考え方を維持すべきとして、11年度末の賃金水準を維持することを望む意見が主流を占めた。事務局の提案が算定要件で細かに規定したことに「過剰な介入」（田中滋委員＝慶応大学大学院教授）、「介護職だけがプラスでは不公平が起きる」（池田省三＝地域ケア政策ネットワーク研究主幹）と報酬への改善措置を反対とする声も大きく、労使に任せるべきとの意見に傾いた。
　算定要件をチェックする場合、管理、監視にあたる人件費コストが発生し、介護保険に「余計なコストが発生することになる」（田中滋委員）と注意を促した。介護業界の賃金水準が増加した状況を悪化させてはならない。同分科会の方向性は一致した。
　賃金水準を維持する2％相当の財源を確保し、介護報酬をアップし、「雇用者と被雇用者の中で処遇改善を考えさせるべき」（山田和彦委員＝全国老人保健施設協会会長）と介護保険の自立性を重んじる意見も受け入れられた格好。
　次回以降は報酬に反映させる方策、キャリアアップを促進させる方策について論議する。

訪問介護45分で分割
同分科会では、訪問介護、訪問看護、療養通所介護、ショートステイ、居宅療養管理指導の改定について審議が行われた。以下は事務局の提案。
　訪問介護の生活援助の時間区分について現行30分、60分の刻みを45分未満、45分以上に統一し、自立支援型のサービスを強化するため、訪問ヘルパーとリハビリ専門職の協働による計画を創設する。リハビリ計画は医師はどう関与するのかと委員から意見があった。
　2級ヘルパーについては段階的廃止し、ヘルパーの配置基準については450時間または10対1の配置基準から1事業所あたり87・7人とする。
　訪問看護の基準について改定案では20分未満の訪問の算定は、日中と併せて夜間、深夜、早朝の訪問を伴うときに算定可能となっているが、24時間訪問看護が実施できる体制を要件にした。訪問看護ステーションの理学療法士が行う提供時間は30分60分の区切りを20分40分60分と細分化したものとする。訪問看護のターミナルケア加算については、死亡日14日以内に2回以上実施を14日以内に2日以上実施と見直す。
　医療と介護の連携を促進するための見直しとして、退院時共同指導加算、初回加算の新設、特別管理加算を見直す。
　療養通所介護では、定員8名から9名への見直しを行う。
　短期入所生活介護では短期入所ネットワーク加算を廃止、5％の空床確保に加算を創設、協力医療機関の設定により医師配置を不要とし、居室面積は7・43㎡とする。
　短期入所療養介護では医師の必要性の高い利用者の受入れについて、介護老人保健施設でも重度療養管理として評価する。緊急短期入所ネットワーク加算は廃止し、緊急受入れについて加算する。
　居宅療養管理指導については利用者の居住区分について医療保険との整合性を図り、医師・歯科医師による居宅療養管理指導はケアマネへの情報提供について必須とするほか、小規模薬局の居宅療養管理指導は連携薬局の対応でも算定可能とする。（バックナンバーをご覧になりたい方はこちらをクリックしてください→http://www.medical-news.jp/archives.html）

10月13日に都内で開かれた介護保険部会では11年度末で修了する介護職員処遇改善交付金のあり方を巡って審議が行われた。社会保障・税一体改革における介護分野の検討課題として事務局が示した資料は、「『地域包括ケアシステム』の構築」と「介護保険の負担強化、保険給付の重点化」のふたつ。
「地域包括ケアシステム」については、介護保険法の一部改正し、12年4月から24時間対応の定期巡回・随時対応サービス、小規模多機能型居宅介護に訪問看護が加わった複合型サービスが創設されることが決まっている。新しい2つのサービスについては、同じ社会保障審議会の介護給付費分科会で人員基準、運営基準の議論が始まっているところ。
さらに、介護職員によるたんの吸引等の実施、介護予防・日常生活支援総合事業の創設、サービス付高齢者住宅の創設については法律改正を経て実施段階に向け進捗している。

介護職員だけ優遇ではない処遇改善交付金
こうした介護保険制度の改正を支える介護のマンパワーの増強について、09年度に始まり11年度末で終了する「介護職員処遇改善交付金」を巡って、同部会に出席した委員の多くは処遇改善対策を介護報酬に組み込む形で継続を望んだ。事務局の試算では介護職員の賃金月額にして1．5万円分を用意するとなると、12年度から14年度の3ヵ年で約6000億円が必要で、単年度では約1900億円と弾く。事務局は処遇改善交付金をそのまま介護報酬に上乗せすると、+2％改定に相当し、国、地方それぞれ公費財源約500億円の確保が必要となると説明した。次年度予算で震災復興対策の10兆円がある以上、これ以上の予算措置は不可能と加えた。
処遇改善とセットで「介護納付金の総報酬割導入」、「重度化予防に効果のある給付への重点化」を検討する選択肢もあるが、土居丈朗委員（慶応義塾大学経済学部教授）は経済状況がデフレで、物価が下がっている中で、物価水準がマイナス2％のときは「報酬が仮にゼロ改定であったとしても実質は2％近い水準を保っていると考えるべき」と説明した。一方、葛原茂樹委員（鈴鹿医療科学大学保健衛生学部特任教授）は、医療と介護は制度の上に成り立っていて、「価格が決まっている。このため、経営努力も限界がある」と反論した。施設運営の立場から山田和彦委員（全国老人保健施設協会会長）は介護経営実態調査を引いて、施設サービス、在宅サービスの収支状況が黒字基調の結果から「そのなか（黒字部分から捻出）でやるようにとの雰囲気になってきている」と警鐘を鳴らした。
療養病床を抱える立場から三上裕司委員（日本医師会常任理事）は「介護経営実態調査の結果が良いから、デフレなのでゼロ改定でも実質報酬アップと捉える考え方は不安」と応酬し、「2％分は確保して」報酬を考えるべきと訴えた。
処遇改善交付金で介護職員の全体の給与水準が1．5万円アップしたのかといわれると頭を傾げざるを得ない。都市部と地方では想像を超える実態があり、処遇改善交付金が行き渡ったかというと十分ではないとは何人かの委員の感想。この3年間で介護職員ばかりが処遇改善されたと他の職種からひがみにも似た感想が寄せられたと委員からの意見に対し、給与水準が他の職種と比較して「必ずしも飛びぬけたわけではない」と事務局も付け加える。労働環境として改善されつつあるというのが実態であろう。次回から介護保険部会は税一体改革の成案を受けて介護報酬改善交付金のあり方を議論する。（バックナンバーをご覧になりたい方はこちらをクリックしてください→http://www.medical-news.jp/archives.html）

　9月22日都内で介護給付費分科会が開かれ、12年度から創設される新型サービスでは利用者からの電話を受けるオペレーターがサービスの浮沈を握る重要な役割があるとの認識が強まった。新型サービスは定期巡回・随時対応サービス、複合型サービスは小規模多機能型居宅介護と訪問看護の組み合わせで、新しいサービスの基準、報酬について審議が行なわれた。
　これまでにまとまった定期巡回・随時対応サービスの案では訪問介護と訪問看護が一体的にまたは連携しながら定期巡回型訪問を行う。8月10日の分科会で、24時間対応体制が確保できるか、定期巡回訪問と随時対応の体制の確保が論点となり、24時間体制の拠点を活用して看護職員の配置は24時間、365日対応を前提とすることになった。
　9月22日の分科会で、利用者からの電話に対応するオペレーターの資格要件について、事務局は、介護職員基礎研修修了者、ホームヘルパー1級修了者、実務経験3年以上のヘルパー2級まで範囲を拡大し、オペレーションセンターの設置は求めず携帯電話での対応を可能とする案を提示した。
　事務局案は緊急要請に近い利用者からの電話連絡を受けるオペレーターの基準を既存の夜間対応型訪問介護のオペレーターの基準から緩和しようとするような対応がいかにも安易だったことから、各委員は一斉に反発。利用者からの電話に対して看護、介護の必要性および緊急度の把握が必要として、現行の夜間対応型訪問介護に規定されるオペレーターの資格、基準に限定してはどうかとの意見が多く出された。

包括評価は過少供給をもたらすとの懸念
　介護報酬に関する論点では、サービス全体を包括払いにした場合、事業者によってはサービスの過少供給が生じる可能性があるとの意見が多くを占めた。そのため、ケアマネジャーの細かなアセスメントの実施、地域密着型サービスの場合、「運営推進会議」を2か月に1回のペースで開いていることから、この枠組みを利用した過少供給防止の提案が事務局からなされた。委員からは事務局案の上塗りともとれる、アセスメントの強化と「運営推進会議」の役割分担に新型サービスの過少供給の監視の強化に終始した。

複合型サービスの要は訪問看護
　次に小規模多機能型居宅介護と訪問介護の複合型サービスの人員基準・設備基準・運営基準が議題になった。事務局は小規模多機能型居宅介護と訪問看護事業所の双方の基準から検討課題を提出した。1つは登録定員の25人以下。従事者の配置は小規模多機能型居宅介護に準じることとし、看護師の配置は2・5名、ただし訪問看護サービスの24時間対応体制には高い評価を与える。泊まりサービスの看護職員についてはその体制の確保を基準とし、訪問看護事業所を一体的運営をしている場合には兼務を認めると提案した。
　小規模多機能型を利用する者の増加、要介護度では重度者の増加などから医療ニーズは増え続けているが、複合型サービスの定員25名に対するサービスとしては有り余るのではないかとの懸念を勝田登志子委員（認知症の人と家族の会副代表理事）が発した。議論の末に事務局は複合型サービスに含まれる訪問看護事業所は小規模多機能以外外部サービスを行なっても良いと示唆した。
　要介護高齢者のうち症状の中重度者のほとんどは急性増悪しない限り介護保険の訪問介護と訪問看護で制度運営できるとの予想があるようだ。複合型サービスは、小規模多機能型居宅介護に訪問看護を加え、医療ニーズのある利用者はその対応を看護職員に分担させ、医療の関与を軽減するのがねらいだ。
　新たに創設するサービスは都市型か、郡部型によってサービスのあり方が異なるため、今年度34か所で行なわれているモデル事業で出てくる課題の分析・検討が求められる。（バックナンバーをご覧になりたい方はこちらをクリックしてください→http://www.medical-news.jp/archives.html）

　8月10日都内で開かれた介護給付費分科会は現行で5区分になっている地域区分を7区分に見直すことで合意した。国家公務員の地域区分に準拠して全体を引き下げ、財政的に中立の立場で再配分することを決めた。
　09年度の介護報酬改定で見送った地域区分の導入だが、06年に見直された国家公務員の地域手当の地域区分の導入については、「その他地域」に存する事業所が多いため国家公務員の地域区分を適用することが適切かどうかは議論があるとして、12年度改定の宿題事項とされた。
　「その他地域」1641自治体の介護事業所に国家公務員の地域手当の地域区分を適用することになると「見直し」の基本である財政中立、格差是正の観点から「その他地域」の分を下げて特別区、特甲地の分に上乗せが想定される。介護事業所の大部分をしめる「その他地域」は12年度報酬改定を減額された基準から始めなくてはならない。
　介護報酬では地域ごとの人件費の差を調整するために国家公務員の地域手当の地域区分を基本にして設定している。国家公務員の地域手当については地域区分が06年に見直され、10年に導入された。この方法では－4.8％引き下げてその上で地域調整し1級地（改正前は特別区＝東京23区）では18％が上乗せされた。介護分野で適用されれば－4.8％下げられるのではないかと出席委員が色めき立つのは当然といえる。

介護報酬の前提とはいえ報酬とはかかわりなく
　反対論が巻き起こった。事務局は財政中立の観点から「格差をどのように見るか」と原則論を展開。
　左右に揺さぶり、ガス抜きし落ち着かせていく手法はこれまでの分科会、審議会でも定番だ。勝田登志子委員（認知症の人と家族の会副代表理事）は、埼玉事業所で－4.8％で試算し、「年間960万円の減収となった」と発言すると、宮島局長が議論に割って入った。「だから4.8％は下がらないといっているでしょ」と怒り気味に訴えた。分科会終了後も食い下がる記者に対し「介護報酬とは関係ないのだから」と声を荒げる始末。

介護人材確保のためにも
　事務局によると「その他地域」に介護事業者が多いから介護報酬は下がらない方針というのが本当のところ。国家公務員の地域区分の例は、「その他地域」には国家公務員が少なく、当然地域手当は少なくなる。従って「その他地域」は格差是正の観点から下がり、下げた分を特別区、特甲地に上乗せしている。
　介護報酬改定の議論を始めようという分科会で国家公務員の例を取り上げたのはふさわしくなかったのだが、介護報酬の改定率議論は東日本大震災の復興支援を優先すべきとの傾向から、分科会出席の委員の間にも介護報酬が上がる要因はないとの空気が流れた。
　「－4.8％が一人歩きをしている感がある」と応えた村川浩一委員（日本社会事業大学教授）は介護報酬分野は「大きく遅れている」として、介護人材の確保のため介護職員の給与ベースを守り、安定化を図るための格差是正だと位置づけを明らかにした。－4.8％ではないが、2～3％は下がる見込みも示した。介護職員の処遇改善交付金で地域差を指摘したのは池田省三委員（龍谷大学教授）。地域差については交付金から支払われた1万5千円は沖縄と東京で価値が異なるはずと強調した。また、1兆円にも及ぶとされる「特養の内部留保」について、介護報酬がどこに使われているのか、秋にも明らかになる介護報酬実態調査で解明してほしいと結んだ。介護報酬がどこにどう使われて、賃金にどう反映しているかの仕組みが知りたいと解明を求めた。
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　5月13日、都内で開かれた社会保障審議会介護給付費分科会（座長・大森弥　東京大学名誉教授）で、介護職員処遇改善について今年度で終了する交付金について審議し、次年度以降も対応すべきとの意見が大勢を占めた。
　次年度改定予定の介護報酬について審議している同分科会は夏までフリートーキングと事業者団体のヒアリングを行い、実態調査の結果を踏まえて、秋から年末までにかけて居宅・施設サービスについて議論を重ねる。12月中旬には介護報酬・基準に関する「基本的考え方」を整理し、取りまとめる。
　この日、「介護人材の確保と処遇の改善策」、「定期巡回・随時対応サービス」「複合型サービス」について審議した。
　「介護人材処遇改善策」について事務局から、介護職員の処遇改善状況の調査結果が公表された。10年度交付金を申請した事業所で介護職員の平均給与額は09年度と比較して約15000円増加していることがわかった。
　また、交付金の対象外の介護職員でない職種についても約8500円から約12200円の増加が見られることが分かった。全体の傾向からすると、交付金が他の職種にも影響を与えたのではないかと、交付金の効果が出たとの意見が大勢を占めた。

次年度交付金は求められるか
　処遇改善交付金は3年間の期間限定の政策判断で始めたが、11年度でストップすると処遇は途端に悪くなることが懸念される。委員からは次年度以降も高い（質の）政策判断で交付金を続けてほしいとの訴えが多くの委員から出された。
　池田省三委員（龍谷大学教授）は「介護職員には20万円以上の給料が払えるはず・・・特養に支払われたもの・・・1兆円以上の留保がある、議論されていない・・・議論に偏りはないか」と処遇改善交付金を頼る側の意見を押さえるように、職種としての根本的なあり方論を論じ、「介護職員の確保の議論をすべき」と締めた。
　村川浩一委員（日本社会事業大学教授）は「介護職員の処遇改善は約15000円のアップで改善されたように見えるが、問題は解決していない」と応じた。「他分野との格差の解消、介護報酬と処遇改善交付金で対応するのがよいのか、政府の政策判断になるのか」と解決策を求めつつ、低賃金構造の課題を提起した。

新型サービスのあり方
　新型サービスは2類型、「定期巡回・随時対応型訪問介護看護」と「小規模多機能型居宅介護と訪問看護の複合型サービス」。
　武久洋三委員（日本慢性期医療協会会長）は複合型サービスの場合、訪問看護を挿入するのはよいが、「療養型介護施設」はどういう扱いになるのか、「新しいサービス類型も結構だが、整理して欲しい」と反論した。
　池田委員は新型サービスの創設委員会の委員を務めた立場から、ケアマネジメントの未成熟を課題にあげた。新しいサービスの介護報酬については、特養の4人部屋より高い水準をつけてもおかしくないと発言した。4人部屋については、解消し、個室化、ユニット化へ向かっていることから、次期報酬改定では下がることは必至と見られている。
　新型サービスについては疑問点も多く、議論が散逸しがちで、板についていないイメージがある。
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　厚生労働省は2月22日、都内で都道府県の担当課長を集め、「全国介護保険・高齢者保健福祉担当課長会議」を開き、12年度に予定される法改正を含めた介護保険制度改正の状況と今年度の方針を説明した。
　介護療養病床の転換期限の見直しは12年3月末までの期限となっている。転換の現状は10年6月時点で8万6千床の転換が進まず、転換意向の「未定」も約6割という状態である。宇都宮啓老人保健課長は「本国会に法改正し、期限の延長する予定だ」と説明し、法案提出時には期限を決定することを明らかにした。
　厚労省は10年に介護職員処遇改善交付金を申請した事業所の平均給与額を調査した。宇都宮課長は09年と10年を比較した介護従事者処遇状況調査結果を示し、給与額が約1万5千円増加していたと説明した。また、介護職員処遇改善交付金の対象外である介護職員以外の看護職員、生活相談員、介護支援専門員など給与額も8千5百円から約1万2千円増加していることが分かった。大澤範恭総務課長は、介護職員処遇改善交付金の制度が11年度に終了したあとについて、「介護報酬で吸収するか、交付金を残すかは、12年度の予算編成過程の中で検討していきたい」と述べ、介護職員処遇改善交付金について一定の成果を得たことから、処遇改善の継続もあり得るとの含みを残した。
地域密着型サービスの創設
　本国会で法改正を予定している新しいサービス類型は「定期巡回・随時対応サービス」と「複合型サービス」の創設。「定期巡回」は、従来、訪問看護は滞在時間が長くなり、看護師等にかかる負担が重くなりがちであった。これを改正し、日中、夜間を通じて、訪問介護と訪問看護を連携させ労働負担を分散させ負担を軽くし、随時対応できる地域密着型サービスに変えたもの。
　「複合型サービス」は、小規模多機能型居宅介護と訪問介護など、複数の居宅サービスや地域密着型サービスを組み合わせる。現行では、利用者が居宅介護サービスのほかに訪問看護を受けるなどサービスが細切れになりがちで、柔軟なサービスを受けたり、サービス間の調整が困難といった実態が報告されていた。利用者は、複合型サービスによって複数のサービスが可能になり、事業者は人員配置など柔軟な対応が可能になるという利点がある。
配食、見守りサービスも
　配食・見守りサービスは介護予防サービス利用者は独自に契約を結び、利用する実態や自治体独自サービスとして介護保険制度とは別に付加的に組み込まれていた。今年度の取り組みで、これを組み合わせるサービスを導入する。
　介護予防と日常生活支援を組み合わせた混合サービスを地域支援事業に組み込み、要支援者と介護予防対象者に、介護予防と配食や見守りを組み合わせた「介護予防・日常生活支援総合事業」（仮称）を創設する。市町村の判断に任されるが、多くの市町村では独自サービスとして実績がある。市町村や地域包括支援センターが、利用者の状態像から判断し、介護保険の予防給付と総合事業を選定する。
　高齢者住宅を推進する高齢者住まい法の改正は2月8日、閣議決定を経て国会提出された。これまで高齢者住宅の類型にはカテゴリーごとに高円賃（高齢者円滑入居賃貸住宅）、高専賃（高齢者専用賃貸住宅）、高優賃（高齢者向け優良賃貸住宅）となっていたので、法改正後は「サービス付き高齢者住宅」に一本化し、都道府県の登録制にする。予算補助、融資、税制上の措置を受け推進する。大澤課長は有料老人ホームも「バリアフリー、サービス提供、などの登録要件が合致すれば登録できる」と説明した。
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